Semiología Quirúrgica : junio 2015

La exploración de la mama comprende una parte importante del examen físico, porque el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende de él en su totalidad. En este parte de la semiología quirúrgica vamos a conocer las características de estas glándulas, como se realiza el examen físico, así como el autoexamen de los senos. También se desarrollarán referencias diagnósticas de importancia.

Breve recuento anatomofisiológico

Las mamas son glándulas sebáceas modificadas, localizadas una a cada lado, entre la segunda y la sexta costilla y entre el borde esternal y la línea medioaxilar, en la pared anterior del tórax. En el centro de cada mama se localiza el pezón, rodeado por la areola.

La mama se compone de tejido glandular, tejido fibroso y grasa, la que ocasiona los tamaños mamarios más variados. La cantidad de tejido glandular es similar en todas las mujeres y se organiza en alrededor de doce a quince lóbulos. Estos lóbulos se componen de lobulillos que contienen los acini, las glándulas productoras de leche. Cada lóbulo tiene un conducto que termina en el pezón.

Estructura de las mamas femeninas.

Las mamas contienen tejido fibroso o ligamentos de Cooper, que las unen a la piel y a la fascia del músculo pectoral.

Aunque las mamas habitualmente son simétricas, es normal una ligera variación de la forma entre ellas. El tamaño de las mamas puede variar con la edad, el ciclo menstrual y el embarazo. El tejido mamario glandular se encuentra en grandes concentraciones en el cuadrante superoexterno de cada mama. De este cuadrante se extiende hacia la axila, una pequeña porción de tejido mamario, conocida como la cola de Spence.

Las areolas son áreas pigmentadas que rodean cada pezón. Su color puede variar del rosado al pardo y puede cambiar durante el embarazo. En la areola se encuentran glándulas sebáceas o tubérculos de Montgomery. Los pezones son proyecciones de tejido que contienen los conductos provenientes del tejido glandular productor de leche.

Las mamas contienen algunos grupos de ganglios linfáticos. La mayor parte de la linfa drena hacia la axila. El sistema linfático interno y próximo a las mamas sirve frecuentemente de vehículo para la diseminación del cáncer.

Drenaje linfático de la mama.

Orientaciones generales

La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la virgen es lisa, de forma cónica y consistencia elástica firma. Muchas veces es sensible a la palpación, especialmente en fase premenstrual. Los bordes de las mamas están netamente definidos y toda la estructura puede desplazarse libremente deslizándola sobre la pared torácica. En etapa posterior de la vida, particularmente después del embarazo y la lactancia, la mama sufre cambios involutivos, presenta consistencia irregular, y pierde su borde y formas netamente definidas. La proporción de grasa varía según el hábito general. En la persona obesa, suele ser voluminosa y péndula. En la mujer delgada, se vuelve pequeña y atrófica.

Además de los cambios que en la mama imprime edad, hay grados variables de repleción y espesor en las mamas normales. Los cambios cíclicos que acompañan a la menstruación originan hiperplasia epitelial e involución acompaña de fibrosis, que pueden descubrirse por examen físico como zonas de consistencia granulosa mal definida. Cambios netos de este tipo se producen en el cuadro clínico de la fibroadenosis o mastitis quística crónica.

Si la mama de la mujer normal se explora con el pulgar y el índice, casi siempre se obtiene sensación de nudosidad manifiesta. Si la mama se aplica contra la pared torácica con la palma de la mano, estando la paciente en decúbito supino, esta sensación de nudosidad desaparece. Un nódulo bien separado que puede reconocerse netamente al comprimir la mama en esta forma ha de considerarse tumoral, a menos que su naturaleza haya sido esclarecida por examen histológico.

Aunque una paciente no se queje de molestias mamarias, siempre es necesario llevar a cabo en ella un examen detallado sistemático.

El examen de la mama tiene dos componentes: la inspección y la palpación, realizadas con la persona en posición sentada y acostada. Para la inspección deben exponerse completamente el tórax y las mamas. Durante el examen de mamas, se deben suministrar las explicaciones apropiadas, de manera que se le infunda confianza a la persona, no violar los principios de la ética médica y poder evitar iatrogenia y situaciones embarazosas, tanto para usted, como para la persona examinada.

Inspección

Colocando la persona en posición sentada y con el tronco completamente desnudo hasta la cintura, los miembros superiores relajados a ambos lados del cuerpo, se debe iniciar la observación de las mamas en las que se compara la simetría, el tamaño, el color, la vascularización y distribución venosa, los contornos, la presencia de mamas supernumerarias y su localización. Nótese la presencia o ausencia de ulceraciones y hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones.

La forma de las glándulas mamarias es variable: convexas, cónicas, péndulas o planas, estas últimas en el sexo masculino aunque también se pueden encontrar aumentadas de tamaño en caso de sobrepeso.

Las areolas y pezones tienen aproximadamente el mismo tamaño en ambas mamas y como se mencionó anteriormente se hiperpigmentan durante la gestación; es frecuente observar glándulas sebáceas hipertróficas denominadas tubérculos de Montgomery. Los pezones en la mayoría de los casos son prominentes, pero es frecuente el hallazgo de pezones invertidos sin implicación clínica, excepto por la dificultad para la lactancia.

El contorno de las mamas se determina mediante la observación comparativa y no debe tener interrupciones, en algunos casos puede haber mamas asimétricas especialmente en la pubertad sin ningún significado anormal ya que se que corrigen espontáneamente. El patrón de circulación venosa es más evidente en el embarazo y en términos generales es igual en ambas mamas.

La piel de ambas mamas debe ser lisa y suave y puede eventualmente tener algunas marcas como estrías atróficas; la presencia de tejido doloroso, engrosado o asimétrico debe hacer sospechar enfermedad.

En la zona de la línea láctea embrionaria es frecuente encontrar mamas supernumerarias; sólo contienen un vestigio de areola y pezón que se pueden extender hasta las axilas; frecuentemente se confunden con nevus. Ocasionalmente pueden tener tejido glandular subyacente sin ninguna consecuencia de índole patológico.

Pídase a la / al paciente que levante y baje lentamente sus brazos. En el curso de esta maniobra el observador ha de vigilar si hay fijación de la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

Inclinación hacia adelante.

Luego de hacer la inspección con la persona sentada, se procede a pedirle que cambie de posición para hacer evidentes eventuales cambios en el contorno y la simetría, en especial pasando de la posición sentada a inclinarse hacia adelante, colocar las manos en la cintura o con las manos por encima de la cabeza. Debe observarse la variación de las mamas con estos cambios de posición, pues deben tener el mismo aspecto, lisas, sin depresiones, retracciones ni irregularidades.

Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos:

– Tamaño, forma, simetría.

– Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.

– Calidad del tejido.

– Linfáticos de la mama.

– Secreción por el pezón.

Realice la inspección de la mama con la persona en cinco posiciones diferentes:

1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.

2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza.

3. Sentada, inclinada hacia delante.

4. Sentada con las manos presionando las caderas.

5. Acostada.

Signos de malignidad a la observación:

1.Piel de naranja

2.Retracción del pezón

3.Secreción del pezón

Mama con “piel de naranja” A. Eritematosa (paciente con carcinoma inflamatorio), B. Palidez cutánea.

Retracción del pezón.

Secreción en el pezón.

Palpación

No debe obviarse en ninguno de los dos sexos. Se obtiene información más precisa si se realiza con la persona en decúbito dorsal; sin embargo, el examen en posición de pie puede hacer más cómodas algunas maniobras. Se sugiere elevar el hombro de la mama que se evalúa con una almohada, de tal manera que todo el tejido mamario descanse sobre la pared costal.

La palpación debe incluir además las axilas y región supraclavicular e infraclavicular y debe realizarse de manera ordenada y sistemática para evitar dejar de palpar alguna región; debe realizarse con los pulpejos de los dedos comprimiendo suavemente el tejido contra la pared costal y realizando movimientos rotatorios inicialmente superficiales y luego profundos.

Palpación axilar sentada.

Si se trata de mamas voluminosas es necesario inmovilizar la superficie inferior mientras se palpa la superior de tal manera que la mama quede fija para evitar errores de apreciación.

Al palpar las mamas se obtiene la sensación de consistencia granular fina y difusa, que sufre modificaciones de acuerdo con los cambios hormonales durante el ciclo menstrual, especialmente en la época menstrual o posmenstrual inmediato. Por lo anterior, es necesario el conocimiento de la época del ciclo en que se encuentra la mujer y así evitar interpretaciones erróneas, en especial cuando se palpan nódulos, quistes, etc.

Una manera útil de realizar la palpación es mediante movimientos circulares desde el pezón hacia la periferia en sentido horario o también con movimientos oscilantes desde afuera al centro de la mama y tomando como punto de referencia el pezón. Cobra suma importancia la palpación del espacio retroareolar porque es el sitio de confluencia de los conductos galactóforos en su salida al pezón.

Debe tenerse en cuenta que la mayor parte del tejido mamario se encuentra en el cuadrante superoexterno, lo que lo hace más vulnerable a lesiones tumorales.

El pezón debe palparse y además comprimirse entre el índice y el pulgar de manera que puedan obtenerse algunas secreciones. La palpación del pezón se debe realizar de manera suave para evitar trauma tisular; esta maniobra puede producir erección del pezón y algún grado de dolor.

Buscando secreción por el pezón.

Tanto en hombres como en mujeres se debe hacer palpación del hueco axilar en la búsqueda de ganglios linfáticos de la zona. Para realizar el examen de las axilas se puede colocar la mano del examinado en el hombro del examinador y con la mano derecha se explora la axila izquierda y viceversa; se comienza desde la base en sentido ascendente, palpando cuidadosamente detrás del pectoral contra la pared costal y hacia la fosa subescapular.

Normalmente se pueden palpar la base y el piso medio de la axila. En términos generales, en el adulto normal no deben existir ganglios linfáticos palpables; en caso de encontrar alguno se debe hacer una descripción detallada del aspecto: consistencia, tamaño, adherencia a planos profundos y movilidad, así como compromiso de la piel suprayacente. Igualmente se debe palpar la región supraclavicular haciendo que la persona gire su cabeza a ambos lados. Se debe tener especial cuidado en la palpación de la fosa supraclavicular, evitando confundir el vientre inferior del músculo omohioideo con una linfadenomegalia especialmente en el lado izquierdo donde aparece el ganglio de Virchow en personas con neoplasias de la cavidad abdominal.

VALORACIÓN DE UNA MASA O NÓDULO EN LA MAMA

El descubrir una lesión en el curso del examen requiere definir o aclarar los siguientes puntos:

Localización. Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en la cual se halla situada.

La lesión, ¿Es simple o múltiple? Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadenosis benignas: un nódulo aislado probablemente sea neoplásico por muy benigno que parezca a la palpación.

Sensibilidad y Consistencia. La hipersensibilidad a la presión debe sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.

Lesión, ¿está fijada a la pared torácica? La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama entre las manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.

¿Hay hoyuelos en la piel? Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas de la piel al órgano. La consecuencia es retracción de la piel por encima del tumor (piel naranja). A veces puede ser manifiesta, o quizá sólo se demuestre ejerciendo ligera compresión del tejido mamario entre los dedos pulgar e índice de ambas manos.

¿Hay retracción o desplazamiento del pezón? La necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a producir desviación o retracción del pezón. La inversión del pezón es normal en algunas mujeres.

¿Están infartados los ganglios axilares o supraclaviculares? Hay que tener particular cuidado al palpar, especialmente debajo del borde del pectoral mayor y en el vértice de la axila. Los ganglios neoplásicos tienen dureza característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar puede depender de un carcinoma.

La lesión, ¿es translucida? La transiluminación es medio excelente de exploración en todo caso de lesiones pequeñas o dudosas.

HEMORRAGIA A NIVEL DEL PEZÓN

Aunque la hemorragia del pezón es síntoma poco común, siempre debe alarmar porque suele tenerse la idea de que la sangre está en relación con un carcinoma. De hecho, la producen con igual frecuencia las lesiones benignas que las malignas. Las lesiones que más frecuentemente se observan en relación con una pérdida sanguínea a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quísticas y cáncer.

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

La estadificación describe la gravedad del cáncer basándose en el tamaño o en la extensión del tumor original (primario) y si el cáncer se ha diseminado en el cuerpo o no. La estadificación es importante por las siguientes razones:

La estadificación ayuda al médico a planificarel tratamiento apropiado.

El estadio del cáncer se puede usar para calcular el pronóstico de una persona.

Conocer el estadio del cáncer es importante para identificar los estudios clínicos que podrían ser una opción adecuada de tratamiento.

La estadificación ayuda a los proveedores de cuidados para la salud y a los investigadores a intercambiar información sobre pacientes; les ofrece también una terminología común para evaluar los resultados de estudios clínicos y comparar los resultados de diferentes estudios.

El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificación de cáncer de mayor uso. Este sistema ha sido aceptado por la Union for International Cancer Control (UICC), y por el American Joint Committee on Cancer, AJCC. La mayoría de los establecimientos médicos usan el sistema TNM como método principal al dar algún informe sobre el cáncer.

El sistema TNM se basa en el tamaño o extensión (alcance) del tumor primario (T), el grado de diseminación a los ganglios linfáticos (N) cercanos, y la presencia de metástasis (M) o de tumores secundarios que se formen por la diseminación de las células cancerosas a otras partes del cuerpo. Un número se añade a cada letra para indicar el tamaño o extensión del tumor primario y el grado de diseminación del cáncer.

Tumor primario (T)

TX	No es posible evaluar un tumor primario
T0	No hay evidencia de tumor primario
Tis	Carcinoma in situ (CIS; células anormales están presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos. Aunque no es cáncer, el CIS puede convertirse en cáncer y algunas veces se llama cáncer preinvasor)
T1, T2, T3,T4	Tamaño o extensión del tumor primario

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX	No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0	No existe complicación de ganglios linfáticos
N1, N2, N3	Grado de complicación de los ganglios linfáticos regionales (número y localización de los ganglios linfáticos)

Metástasis distante (M)

MX	No es posible evaluar una metástasis distante
M0	No hay metástasis distante
M1	Presencia de metástasis distante

Estudios por imágenes utilizados para evaluar enfermedades de las mamas

El diagnóstico de certeza del cáncer de mama requiere el examen microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso (biopsia). La biopsia, sin embargo, es tan solo el último escalón en una cadena de procedimientos cuyo objetivo en separar los estudios mamarios en dos grupos principales: los que presentan algún grado de sospecha de cáncer y los que no.

La anamnesis, seguida del examen físico o exploración física de la mama es el primer paso que se da para identificar si hay indicios de enfermedad.

Dentro del interrogatorio es de suma importancia investigar si la paciente tiene familiares directos que han tenido cáncer de mama (madre, hermana), si ha tenido tumores benignos en mama, si su menstruación fue de inicio temprano (12 años o menos) y su menopausia tardía (mayor de 50 años), si ha tomado anticonceptivos, si fuma; ya que todos estos se han identificado de cierta forma como factor de riesgo del cáncer de mama. Después de eso, se debe averiguar si la paciente ha tenido dolor mamario (mastalgia) o ha presentado alguna tumoración.

Posteriormente sigue la exploración física que la paciente la debe autorealizar cada mes. Un médico con experiencia también deberá explorarla al menos cada 6 meses. Se deben buscar tumoraciones, deformidades en piel, en pezones o bien tumoraciones por arriba o abajo de la clavícula o en axila.

Mamografía

Una mamografía es una radiografía del seno. Las mamografías de detección se usan para encontrar la enfermedad de los senos en mujeres que no presentan signos ni síntomas de un problema en las mamas. Por lo general, en las mamografías de detección se toman dos radiografías (radiografías tomadas de ángulos diferentes) de cada seno.

Para la mamografía, el seno se somete a presión entre dos placas para aplanar y dispersar el tejido. Puede que esto resulte incómodo por un momento, pero es necesario para producir una buena lectura en el mamograma. Esta presión ejercida es por sólo unos cuantos segundos.

Si presenta síntomas en las mamas (como una protuberancia o secreción del pezón) o un resultado anormal en una mamografía de detección, la paciente debe someterse a una mamografía de diagnóstico. Esto conllevará obtener más imágenes del área que ocasiona preocupación.

Si su mamografía de diagnóstico muestra que el área anormal causa más sospecha de cáncer, será necesario realizar una biopsia para determinar si se trata de cáncer.

Aun cuando las mamografías no muestren un tumor, si se puede palpar una protuberancia, se necesitará, por lo general, una biopsia para asegurarse de que no se trate de cáncer. Una excepción a esto sería si un examen de ecografía encuentra que la protuberancia es un simple quiste,que es poco probable que sea canceroso.

Si se descubre cáncer, a menudo se realiza un mamografía de diagnóstico para obtener vistas más detalladas de ambos senos. Esto se hace para examinar cualquier otra área anormal que también pudieran ser cáncer.

Sistema de Base de Datos e Informes de Imágenes del Seno (BI-RADS)

Categoría	Evaluación	Seguimiento
0	Requiere una evaluación adicional con imágenes	Requiere más estudios con imágenes para poder asignar una categoría
1	Negativo	Continuar las mamografías regulares de detección (para mujeres mayores de 40 años de edad)
2	Resultado benigno (no canceroso)	Continuar las mamografías regulares de detección (para mujeres mayores de 40 años de edad)
3	Probablemente benigno	Hacerse una mamografía de seguimiento a los seis meses
4	Anomalía sospechosa	Puede requerir biopsia
5	Muy probable que sea maligno (cáncer)	Requiere biopsia
6	Malignidad reconocida, comprobada por biopsia (cáncer)	Biopsia confirma la presencia de cáncer antes de iniciar tratamiento

Ecografía (ultrasonido) de los senos

La ecografía, también conocida como sonografía o ultrasonido, utiliza ondas sonoras para delinear una parte del cuerpo. En esta prueba, se coloca un pequeño instrumento en la piel que parece un micrófono y que se llama transductor (a menudo se lubrica primero con gel para ecografía). Un transductor emite las ondas sonoras y detecta los ecos a medida que rebotan de los tejidos del cuerpo. Una computadora convierte los ecos en una imagen en blanco y negro que aparece en una pantalla. Este estudio no causa dolor ni le expone a radiación.

La ecografía se ha convertido en un recurso valioso para usarse con mamografía, ya que está disponible ampliamente y es menos costosa que las otras opciones, como la MRI. Por lo general, la ecografía del seno se usa en un área específica del seno que causa preocupación y que se encontró gracias a la mamografía. La ecografía ayuda a distinguir entre los quistes y las masas sólidas, y algunas veces puede ayudar a indicar la diferencia entre los tumores benignos y los cancerosos. También se puede emplear en alguien con un tumor del seno para examinar ganglios linfáticos agrandados que se encuentren debajo del brazo.

No se recomienda el uso de ecografía en lugar de la mamograf para la detección del cáncer de seno. Sin embargo, los estudios clínicos están evaluando los beneficios y los riesgos de añadir la ecografía del seno a los mamogramas de detección en las mujeres que tienen senos densos y un mayor riesgo de cáncer de seno.

Imágenes por resonancia magnética del seno

RM de Mama.

Las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) utilizan ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. Se absorbe la energía de las ondas radiales y luego se libera en un patrón formado por el tipo de tejido corporal y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. Para realizar una MRI del seno con el fin de detectar cáncer, se inyecta un líquido de contraste, llamado gadolinio, en una vena antes o durante el estudio para mostrar mejor los detalles.

Otras pruebas

Estas pruebas se pueden hacer con propósitos de investigación, pero todavía no se ha encontrado que sean útiles en el diagnóstico de cáncer de seno en la mayoría de las mujeres.

Examen de la secreción del pezón

Si presenta secreción en el pezón, se puede colectar una muestra del líquido y observarlo con un microscopio para ver si contiene células cancerosas. La mayoría de los líquidos o secreciones del pezón no son cáncer. En general, si la secreción luce lechosa o de color verdoso claro, es muy poco probable que se trate de cáncer. Si la secreción es roja o café rojizo, lo cual sugiere que contiene sangre, es posible que se trate de un cáncer, aunque es más probable que se trate de una lesión, infección o de un tumor benigno.

Aun cuando no se encuentren células cancerosas en la secreción del pezón, los médicos no pueden asegurar que no haya cáncer en el seno. Si usted presenta una masa sospechosa, es necesario realizar una biopsia de la masa, aunque la muestra de la secreción del pezón no tenga células cancerosas.

Lavado ductal y aspiración del pezón

El lavado ductal es una prueba experimental desarrollada para las mujeres que no tienen síntomas de cáncer de seno, pero que están en un riesgo muy alto de padecer esta enfermedad. No es una prueba para detectar o diagnosticar el cáncer de seno, pero ésta puede ayudar a proveer un panorama más preciso del riesgo de una mujer de desarrollar la enfermedad.

El lavado ductal se puede hacer en el consultorio del doctor o en una institución ambulatoria. Se aplica crema anestésica para adormecer el área del pezón. Luego se ejerce una succión suave para ayudar a extraer pequeñas cantidades de líquido de los conductos lácteos hasta la superficie del pezón, lo que ayuda a localizar las aberturas naturales de los conductos. Luego, se introduce un tubo diminuto (llamado catéter) en la abertura de un conducto. Se administra lentamente solución salina a través del catéter para enjuagar suavemente el conducto y recolectar células. El líquido ductal se extrae a través del catéter y se envía al laboratorio para observar las células en un microscopio.

El lavado ductal no se hace si una mujer no está en alto riesgo de padecer cáncer de seno. Todavía no se sabe si en algún momento se convertirá en una herramienta útil. La prueba no ha mostrado que pueda detectar cáncer en sus etapas iniciales. Es más probable que sea útil como prueba para determinar el riesgo de cáncer que como prueba de detección del cáncer. Es necesario realizar más estudios para definir mejor la utilidad de esta prueba.

Biopsia

Una biopsia se realiza cuando se encuentra en mamogramas, pruebas por imágenes o examen físico, un cambio (o anomalía) en un seno que pudiera ser cáncer. La biopsia es la única manera de indicar la presencia real de un cáncer.

Durante una biopsia, se extrae un área sospechosa para que sea examinada con un microscopio por un patólogo, quien es un médico especializado con muchos años de capacitación. El patólogo envía a su médico un informe que provee un diagnóstico para cada muestra tomada. La información en este informe será usada para ayudar a manejar su atención.

Biopsia por aspiración con aguja fina

En la biopsia por aspiración con aguja fina (fine needle aspiration biopsy, FNA), el médico utiliza una aguja hueca y muy fina colocada en una jeringa para extraer (aspirar) una pequeña cantidad de tejido de un área sospechosa que luego se observa con un microscopio. Para esta biopsia, se utiliza una aguja más delgada que la aguja usada en las pruebas sanguíneas.

Si se puede palpar el área donde se hará la biopsia, la aguja puede ser guiada hacia el área donde está la alteración del seno mientras el médico está palpándola.

Si la masa no se puede palpar con facilidad, el médico puede utilizar una ecografía para observar la aguja en una pantalla a medida que la dirige hacia la masa.

Es posible que se use anestesia local (medicamento para adormecer el área). Debido a que se usa una aguja tan fina para hacer la biopsia, la administración de la anestesia pudiera causar más molestias que la biopsia en sí.

Biopsia por punción con aguja gruesa

En una biopsia por punción con aguja gruesa se utiliza una aguja más grande para tomar muestras de los cambios del seno que el médico palpa o que son señalados por una ecografía o un mamograma.

Cuando se usan mamogramas que se toman de ángulos diferentes para localizar el lugar de la biopsia, a esto se le conoce como biopsia estereotáctica con aguja gruesa.

En algunos centros, la biopsia puede ser guiada por una MRI.

La aguja que se usa en este tipo de biopsias es más grande que la que se usa en la FNA. Se extrae una pequeña muestra cilíndrica de tejido (“core”, en inglés) de una anomalía en el seno (aproximadamente de 1/16 a 1/8 de pulgada de ancho y ½ pulgada de largo). A menudo se extraen varios cilindros. Esta biopsia se realiza con anestesia local (usted está despierto, pero el área está adormecida) en un lugar de tipo ambulatorio.

En comparación con la FNA, es más probable que la biopsia por punción con aguja gruesa provea un diagnóstico claro debido a que remueve fragmentos de tejidos más grandes, aunque aun así podría pasar por alto algunos cánceres.

Biopsias por punción asistida con vacío

Otra manera de realizar una biopsia por punción es conocida como asistencia por vacío. Para este procedimiento, la piel es adormecida y se hace una pequeña incisión de medio centímetro aproximadamente. Se inserta una sonda hueca a través de la incisión en el área del tejido anormal del seno. La sonda es guiada hacia el lugar usando mamografía, ecografía o MRI. Un cilindro de tejido es entonces succionado a través de un hueco en el lado de la sonda, y un bisturí que rota dentro de la sonda corta la muestra de tejido del resto del seno. Se pueden tomar varias muestras de la misma incisión. Las biopsias asistidas por vacío se realizan de manera ambulatoria. No requiere de suturas o puntadas, y la cicatrización es mínima. Por lo general, este método remueve más tejido que con la biopsia por punción regular.

Biopsia quirúrgica (abierta)

Por lo general, el cáncer de seno se puede diagnosticar mediante una biopsia con aguja. En pocas ocasiones, es necesario realizar una cirugía con el fin de extirpar toda o parte de una masa para examinarla con un microscópico. Este procedimiento se conoce como biopsia quirúrgica o biopsia abierta. Con más frecuencia, el cirujano extirpa la masa o el área anormal totalmente, así como el margen alrededor de tejido del seno que parece normal. Este procedimiento se llama biopsia escisional. Si la masa es demasiado grande como para ser extirpada fácilmente, se puede extirpar sólo una parte de la masa. Este procedimiento se llama biopsia incisional.

Biopsia de los ganglios linfáticos

Si los ganglios linfáticos debajo del brazo están agrandados (ya sea al palparlos u observarlos en un estudio por imágenes como una mamografía o una ecografía), estos se pueden examinar para determinar si hay propagación del cáncer. Con más frecuencia, se hace una biopsia con aguja al momento de llevar a cabo la biopsia del tumor en el seno.

Aun cuando ningún ganglio linfático esté agrandado, los ganglios linfáticos que están debajo del brazo usualmente se examinan para determinar si hay propagación del cáncer cuando se extrae el tumor del seno durante la cirugía. Esto se hace mediante una biopsia del ganglio linfático centinela, una disección de los ganglios linfáticos axilares, o ambas.

ALGUNAS LESIONES IMPORTANTES DE LA MAMA

CÁNCER DE LA MAMA. Cualquier nódulo palpable de la mama puede ser por carcinoma. El diagnóstico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces perfectamente móviles; por biopsia hay que determinar su carácter histológico exacto. En general, los nódulos cancerosos tienden a ser más firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias, y no causan dolor.

Los signos físicos característicos del carcinoma de mama sólo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución. El carcinoma endurece y acorta lo tabiques fibrosos de la mama a medida que se desarrolla, y produce hoyuelos en la piel que lo recubre. Más tarde puede dificultar el curso de la linfa y producir engrosamiento correoso de la piel; es la llamada “peau de orange” (piel de naranja).

CÁNCER INFLAMATORIO. Algunos cánceres de la mama semejan lesiones inflamatorias. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugieren un absceso.

PAPILOMA INTRACANACULAR. Es característica de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. El examen cuidadoso del pezón puede demostrar cual es el conducto dilatado del cual sale la sangre. Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

ENFERMEDAD DE PAGET, DE LA MAMA. La enfermedad de Paget se manifiesta por una excoriación roja granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. A veces afecta toda la areola.

FIBROADENOMA DE LA MAMA. La presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso, probablemente indique fibroadenoma. Por desgracia, estos mismos síntomas pueden depender de un carcinoma.

ADENOSIS O FIBROADENOSIS DE LA MAMA. Esta variante de la enfermedad quística crónica se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas. Suele acompañarse de molestia local considerable e hipersensibilidad a la palpación.

MASTITIS QUÍSTICA CRÓNICA. Este proceso patológico, muy común, produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas. E ocasiones solo está afectado un cuadrante, lo cual hace imposible el diagnóstico diferencial con el cáncer. Casi siempre hay engrosamiento considerable del tejido mamario vecino, sin fijación de la lesión, eventualmente con hipersensibilidad a la palpación.

Mastitis quística crónica.

NECROSIS GRASOSA. Puede producirse a cualquier edad; generalmente se observa en mamas voluminosas, péndulas y grasas. La aparición del nódulo puede ir prescindida de un traumatismo, pero no es obligado. Las características físicas de la necrosis grasosa se parecen mucho a las del carcinoma. Puede haber retracción de la piel y del pezón; la masa es de tal consistencia que fácilmente se confunde con una neoplasia. El proceso inflamatorio puede producir hipertrofia de ganglios axilares.

Imagen microscópica a mediano aumento de un área de necrosis grasa, secundaria a cirugía previa de la mama. Se observa una cavidad quística, ocupada previamente por material lipídico degenerado, que ha desaparecido durante el procesamiento histológico. La cavidad está rodeada por células histiocitarias espumosas y por células gigantes multinucleadas.

TRAUMATISMO DE LA MAMA. Aunque es frecuente que las pacientes expliquen la aparición de una masa a consecuencia de cualquier traumatismo ligero, la historia clínica suele indicar que no ha tenido consecuencia alguna. No se ha demostrado que el traumatismo sea factor importante en el desarrollo del cáncer mamario. Cuando un traumatismo de la mama ha sido suficientemente extenso para producir lesión, no ofrece duda alguna. La hemorragia y el hematoma de la mama dan signos físicos manifiestos. El edema, la hinchazón y la equimosis a veces afectan toda la mama. En unos pocos días aparecen los signos característicos de una hemorragia que se resorbe, con cambio de coloración de la piel. No es raro que después de tales lesiones quede una masa residual en la mama.

MASTITIS. La reacción inflamatoria del tejido mamario es frecuente durante la lactancia. Si depende de microorganismos piógenos hay reacción general con escalofríos, fiebre y sudor. La mama afectada está hinchada, roja e hipersensible; puede llegarse a la fluctuación y suele haber infarto de los ganglios linfáticos axilares. También puede haber mastitis en relación con la pubertad o la parotiditis.

TUBERCULOSIS DE LA MAMA. La tuberculosis de la mama en sus primeras etapas puede simular la mastitis quística o carcinoma. Por lo regular, no están afectados los ganglios linfáticos axilares. A menos que se descubran lesiones tuberculosas de otra localización, el diagnóstico sólo podrá establecerse por biopsia. La tuberculosis avanzada se acompaña de cambio de coloración de la piel, degeneración tisular y formación de fístulas.

MASTODINIA. A veces la paciente se queja de intenso dolor en una mama donde no se descubre nódulo alguno. Existe una ligera duración y el dolor aumenta de manera característica en fase premenstrual. El diagnostico suele establecerse por exclusión; en ocasiones el dolor es síntoma inicial de enfermedad quística.

POLIMASTIA O MAMA SUPERNUMERIA. Puede hallarse por encima o por debajo de la mama normal; a veces existe una mama supernumeraria con ausencia de pezón.

Polimastia.

GINECOMASTIA. La ginecomastia, o tipo femenino de la mama en el varón, suele ser unilateral. Su aspecto es muy característico. Debe distinguirse el simple desarrollo excesivo de grasa en la mama masculina normal. En el adulto joven la ginecomastia suele ser simétrica e idéntica a la que se observa en la mama femenina. En varones más entrados en años la hiperplasia de la mama produce lesión nodular irregular que puede hacer sospechar una neoplasia. Suele necesitarse una biopsia para aclarar la situación.

Si la ginecomastia es bilateral hay que buscar una causa general. Deben examinarse cuidadosamente los testículos en busca de tumor. Un exceso de estrógenos acompañados de insuficiencia hepática, puede ser causa de ginecomastia bilateral.

CÁNCER DE LA MAMA MASCULINA. En el varón, el cáncer mamario produce un nódulo irregular y duro por debajo de la areola. Es frecuente la fijación de la pared del tórax. Como hay muy poco tejido mamario, a veces no se desarrollan los signos más clásicos de cáncer mamario. Las metástasis axilares son precoces.

CONCEPTOS

Atelia. Ausencia de pezón. Es una anomalía rara, que puede asociarse a la amastia y, excepcionalmente, es una malformación congénita. En los casos de atelia asociados con ausencia de tejido mamario, el músculo pectoral puede estar ausente. Precisa un tratamiento quirúrgico similar al realizado en la reconstrucción del pezón en cirugía posmastectomía.