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| Para que sea completo, el examen físico del paciente debe de ser ordenado y seguir un orden lógico. |
El examen físico es la exploración que practica
personalmente el médico a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no
de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de
los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termó-
metro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionar los más
usuales.
Comprende:
1- Interrogatorio
o anamnesis.
2- Inspección.
a)
Somática
general. Que comprende la actitud, facies, piel, estado de
nutrición, hábito corporal (biotipo morfológico), talla y otros datos
dimétricos, marcha, movimiento, etc.
b)
Somática local. Como son tórax, abdomen, etc.
3- Palpación.
Se divide en superficial y profunda.
4- Mensuración.
Híper e hipoplasias.
5- Percusión.
Torácica, abdominal.
6- Métodos
complementarios.
a)
Analítica: hematológicos,
químico- plasmático (proteína, calcemia, etc.), serológico y bacteriológico.
b)
Radiología: radioscopias
y radiografías, ecografías, TAC, etc.
c)
Endoscopías: laringoscopia,
broncoscopio, gastroscopias, colonoscopia, etc.
d) Histología. Biopsia, frotis.
e) Sondajes y cateterismos: gástrico, vesical.
f)
Punciones: ascitis
pleural, abscesos, etc.
g) Pruebas cutáneas: punturas,
escoriaciones.
Interrogatorio
Es el primer acto médico que conduce el diagnóstico.
Se basa en el contacto interpersonal, protagonizado por el enfermo que sufre y
por el médico en quien aquél confía, y al que acude para que cure o alivie sus
dolores.
Característica
que intervienen en la presencia del paciente en la consulta médica:
a)
Índole de dolencia.
b)
Costumbre de cada país.
c)
Fortaleza de los lazos familiares.
Directrices
que condicionan el interrogatorio:
- Dejar que el enfermo exponga
libremente su molestia.
- Intervención del médico ante un
paciente poco explícito.
- Escuchar con atención e
impasibilidad benévola
- Al escuchar al enfermo hay que
hacerlo sin prisas.
- El médico se sentará frente al
enfermo y escuchará su relato mirándolo a la cara.
- Hacer pregunta con orden lógico
y llaneza de lenguaje.
- Siempre que sea posible, las
anamnesis deben ir animadas de una orientación o intención diagnóstica,
omitiendo detalles sin sustancia.
- Decir al paciente la verdad o se
le dice una verdad a medias.
- El médico debe dar siempre
sensación de seguridad.
- El interrogatorio debe continuar
durante el examen físico.
INSPECCIÓN
La inspección es la apreciación con la vista
desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, de las
características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o
conductos accesibles por su amplia comunicación exterior, por ejemplo, boca y
fauces.
Cuando se
realiza el examen físico como tal, el examinado se colocará de pie, sentado o
acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes físicas
o facultativas que este pueda tener, y el explorador se situará frente al
mismo, de espaldas a la luz, si la persona explorada está de pie o sentada, o
al lado derecho si está acostada, cuando el explorador es diestro y al lado
contrario cuando el que examina es zurdo.
TÉCNICA DE LA INSPECCIÓN
Orientaciones
generales. Tanto en la inspección directa o inmediata como en la mediata o
instrumental, es imprescindible una iluminación apropiada, ya sea esta la
natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posible, debe preferirse la
luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya que con luz artificial,
necesaria en algunas técnicas de inspección, ciertos colores, como el rojo,
pueden sufrir modificaciones, y otros, como el amarillo, pueden pasar
inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural, podría desconocerse la existencia
de una ictericia por no identificarse el color amarillo de la piel y mucosas
que la caracteriza.
Ejecución.
La inspección se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el
examen físico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que
termina nuestra comunicación con él. Para su ejecución como operación siempre
deben considerarse las siguientes invariantes:
-
Aspecto
y/o simetría.
-
Color.
-
Forma.
-
Tamaño.
-
Movilidad.
PALPACIÓN
La palpación
es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia,
la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada,
gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de
presión y estereognósico de las manos.
Esta
apreciación se realiza en los tegumentos o a través de ellos, y entonces se
denomina simplemente palpación, o introduciendo uno o más dedos y aun la mano
por las vías naturales, y entonces se denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal
y el vaginal.
TÉCNICA DE LA PALPACIÓN
Orientaciones generales. La palpación
de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de
contaminación. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con
dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetración.
Ejecución. La palpación
puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien
por tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas.
También puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios
dedos, como en la palpación del cuello o de los pulsos. Para su ejecución como
operación palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el examen
físico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes:
-
Situación.
-
Forma.
-
Tamaño.
-
Consistencia.
-
Sensibilidad (dolor y temperatura).
-
Movilidad.
PERCUSIÓN
Consiste en la apreciación por el oído, de los
fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la
superficie externa del cuerpo.
Este método fue
inventado por Leopold Joseph Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar
a un enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades del tórax, pero
desde el advenimiento de los rayos Roentgen, ha perdido gran parte de su valor,
pues ambos suministran informaciones análogas, siendo mucho más exacta la
radiología, tanto que se ha dicho que los errores de la percusión son de
centímetros, mientras que los de la radiología son solo de milímetros.
TÉCNICA DE LA
PERCUSIÓN
Orientaciones generales. La percusión puede ser
practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o
valiéndose de un instrumento especial llamado martillo percutor.
La percusión con el martillo se explicará en el
capítulo de “Exploración del sistema nervioso” y la manual puede ser
dígito-digital, digital o la puñopercusión.
En la percusión digital el dedo que percute golpea directamente sobre la
superficie de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo,
sobre el cráneo y algunos otros huesos y sobre los músculos, buscando
contracciones anómalas, mientras que en la dígito-digital el dedo percutor
golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesímetro), situado sobre la
superficie que se percute; es la que más se practica, por originar el ruido de
percusión más puro, por realizarse en cualquier región, y, además, por
suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a
la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación.
La puñopercusión se caracteriza por
percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puño, generalmente, sobre
el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre todo en la región
lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del
riñón. Su técnica se explicará en el capítulo de “Exploración del sistema
urogenital”.
Ejecución.
La técnica de la percusión dígito-digital requiere
algunos señalamientos importantes y su práctica sistemática, si queremos
obtener valor con su empleo.
El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el del
medio o el índice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto íntimo de
solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges con la pared. Para ello
deben fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del dedo que no
permita que la primera falange toque la superficie. Por otra parte, mientras es
indiferente colocar el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, con su
eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la línea media, en el tórax es
preferible la orientación paralela a los espacios intercostales y sobre ellos,
y no sobre las costillas.
En cuanto a la
mano que percute, puede utilizarse el dedo índice, el dedo del medio o ambos,
pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, de tal
modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges
o la articulación interfalángica distal del dedo plesímetro.
Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimientos
de extensión y flexión sucesivamente, acompañada de un muy ligero balanceo del
antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de
forma que se pueda comparar la percepción obtenida, con la de otra zona. Es
decir, la secuencia de la operación será:
1. Colocar adecuadamente el dedo
plesímetro.
2. Colocar en posición el dedo percutor,
tocando ligeramente el lugar donde va a golpearse.
3. Extensión y flexión, extensión y
flexión de la muñeca, para el primer y segundo golpes, respectivamente.
Nótese que el dedo percutor termina prácticamente
sobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para realizar otra secuencia con
solo trasladar este último. No trate de hacer otro movimiento de extensión
final, como si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque ello le
resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica.
Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de
acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasificarse en: timpanismo,
hipersonoridad, sonoridad normal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido
obtenido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el colchón o una
almohada de goma, mientras que la percusión de un objeto sólido como la madera,
un hueso o el muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del sonido a
evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se considera sonoridad normal en el
abdomen puede ser hipersonoro en el tórax, como se detallará más adelante, en
la exploración de cada zona.
No deben percutir con las uñas largas, al menos la del
dedo percutor, porque al hacerlo puede dañarse el dedo plesímetro con la uña, o
bien al sentir dolor, no se golpea con suficiente fuerza o podría percutirse
con el pulpejo del dedo, con lo que se perdería el valor inestimable del
golpear verticalmente.
También deben practicar mucho este ejercicio para
lograr la flexibilidad de la muñeca y para ello pueden percutir los músculos,
los huesos, los muebles de la habitación y practicar con sus compañeros y
familiares.
Algoritmo para la ejecución de la
percusión dígito-digital:
-
Posición
adecuada del dedo plesímetro.
-
Posición
adecuada del dedo percutor.
-
Movimientos de extensión y flexión de muñeca
con ligero balanceo de antebrazo y brazo.
-
Golpear perpendicularmente con el borde distal
del dedo, sin uña larga.
-
Dar solo dos golpes en el mismo lugar.
-
Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.
Es justo aclarar que existe una alternativa de
percusión para las exploradoras femeninas, que es difícil tengan las uñas lo
suficientemente cortas, para realizar una percusión adecuada. La técnica
consiste en percutir con el borde externo del pulgar, imprimiendo un movimiento
de pronación de la muñeca de la mano percutora.
Aunque es controversial si el sonido y la sensación
percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados con los de la técnica
clásica, la prestigiosa profesora cubana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado
con éxito durante toda su actividad profesional y educativa. En la ejecución de
la percusión digital se emplea la misma técnica de movimientos y posición del
dedo de la mano que percute, que en la percusión dígito-digital clásica.
AUSCULTACIÓN
El descubrimiento de la auscultación y el invento del
estetoscopio a principios del siglo XIX por René Laennec, originó una verdadera
revolución en el diagnóstico de las enfermedades del tórax (pulmones y
corazón), pues una serie de condiciones patológicas irreconocibles en vida
fueron fácilmente individualizadas por este método de exploración; por ejemplo:
bronquitis, enfisema pulmonar, neumonía, pleuresía, lesiones valvulares
cardiacas, pericarditis, etcétera.
A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de
otros métodos modernos con una finalidad más o menos similar, como el registro
gráfico de los fenómenos acústicos, la auscultación continúa siendo uno de los
métodos fundamentales del examen físico de los sistemas cardiovascular y
respiratorio.
La auscultación
consiste en la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos
que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón
(auscultación cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema
respiratorio (auscultación pulmonar), o por el tránsito en el tubo digestivo
(auscultación abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación
fetal, articular, etc.).
En otras palabras, en la auscultación intervienen tres
factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza y característica de
los fenómenos acústicos auscultables y los métodos técnicos que se utilizan
para escuchar. Hay dos métodos para auscultar: la auscultación inmediata y la
auscultación mediata.
Auscultación
inmediata
Se realiza aplicando directamente el oído contra la
superficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de
algodón o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe
realizarse la suficiente presión para que el pabellón de la oreja se adapte en
todo su contorno formando una cavidad cerrada.
Auscultación
mediata
Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie
cutánea un pequeño instrumento denominado estetoscopio, que se adapta
perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la región. El
estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia
para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la
auscultación de los diferentes sistemas.
Estetoscopio biauricular
Es el más común de los instrumentos usados para la
trasmisión de los ruidos cardiacos desde la caja torácica al oído.
Existen varios tipos de estetoscopios, y es
indispensable tener un conocimiento básico de las propiedades de cada uno. Dado
que estos poseen ciertas particularidades, conviene familiarizarse con un tipo
determinado y emplearlo la mayoría de las veces.
Piezas
auriculares. Para que el
sonido se trasmita por el estetoscopio, el sistema debe ser hermético, ya que
cualquier solución de continuidad atenúa mucho los sonidos. Por lo tanto, es
importante que las piezas auriculares sean de tamaño y forma adecuados y que
ajusten bien al oído; el eje que une ambas piezas auriculares debe ser lo
suficientemente elástico como para mantenerlas firmemente colocadas.
Tubos
de goma. Cuanto más
corto sea el sistema de tubos, tanto más eficiente será el estetoscopio. Al
aumentar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del estetoscopio para
trasmitir los sonidos de alta frecuencia (por encima de los 100 ciclos por
segundo).
Receptores.
Existen dos tipos básicos de receptores, el de campana y el de diafragma. El
primer tipo puede tenerdiferentes formas y tamaños. Cuanto mayor es el diámetro
de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten con mayor facilidad. Sin
embargo, es difícil colocar la campana de gran diámetro sobre el tórax de
pacientes delgados y de niños. Tiene mayor aceptación la campana de 2,5 cm de
diámetro, cuyo tamaño es adecuado y resulta lo suficientemente pequeña como
para adaptarse con exactitud a la pared.
Utilizado correctamente, el receptor de campana es el
más conveniente para captar los sonidos de tono bajo. El receptor tipo Bowles
tiene un diafragma rígido de bakelita. Es de tamaño variable, pero el más común
es de 3,9 cm de diámetro. Tiene una frecuencia natural relativamente alta que
refuerza los sonidos de frecuencia alta, pero lo hace con una pérdida global de
sensibilidad, especialmente notable en los sonidos de menos frecuencia. Este
receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos de tono alto.
La mayoría de las veces hay que utilizar, al
auscultar, los dos tipos de receptores: la campana, para la auscultación
general y para las frecuencias menores, y el diafragma para las frecuencias
mayores. Casi todos los estetóscopos modernos tienen receptores que reúnen la
campana y el diafragma. Se han perfeccionado los modelos Rappaport y Libman,
que tienen bastante fidelidad.
Estetoscopio
amplificador
Tiene un valor definido para determinados pacientes y
para algunos médicos. Es de utilidad para personas de audición defectuosa, pero
no debe reemplazar de ningún modo el ambiente silencioso indispensable para
auscultar. La mayoría de los soplos de importancia pueden ser auscultados sin
necesidad de un amplificador.
Los estetoscopios amplificadores con filtro son muy
útiles para el adiestramiento personal o para la docencia. Con cualesquiera de
los sistemas de amplificación, el sonido puede ser muy diferente del comúnmente
escuchado con el estetoscopio biauricular. El médico debe conocer bien su
aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inherentes al instrumento, de
los que resulten de problemas técnicos y mecánicos.
TÉCNICA DE LA
AUSCULTACIÓN
En la ejecución
de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente:
·
Colocación
correcta del auricular al auscultar.
·
Sujetar
el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del
medio).
·
Calentar
por fricción el diafragma si es necesario.
·
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar
los sonidos agudos o altos.
·
Aplicar la campana suavemente para escuchar
los sonidos graves o bajos.
Las características de los sonidos a tener en cuenta
durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre y otras, serán tratadas
en el capítulo sobre la exploración del sistema cardiovascular, en esta misma
Sección. Es necesario aclarar como colofón, que no todas las técnicas incluyen
los cuatro métodos básicos de exploración. Por ejemplo, en el examen de los
aspectos psíquicos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la técnica de la
inspección.
