Introducción al Examen Físico del Tórax

Anatomía y fisiología 

El tórax forma la caja ósea que alberga y protege a los pulmones, el corazón y el esófago en su paso hacia el estómago. El esqueleto torácico consta de 12 vértebras torácicas, 12 pares de costillas, la clavícula y el esternón. 

Esqueleto del tórax óseo.

Los pulmones proporcionan continúan ente oxígeno al sistema circulatorio y eliminan el dióxido de carbono que proviene del mismo. La fuerza necesaria para la respiración la proporcionan los músculos intercostales y el diafragma. Estos músculos funcionan como fuelles que succionan aire hacia los pulmones. La espiración es pasiva. El control de la respiración es complejo y depende del centro respiratorio, que se halla en el bulbo raquídeo.

Dentro de la caja torácica, las estructuras más grandes son el corazón y los pulmones.

El aire inspirado es calentado, filtrado y humedecido por las vías respiratorias altas. Después de pasar por el cartílago cricoides de la laringe, el aire viaja a través de un sistema de tubos flexibles, la tráquea. Al nivel de la cuarta o la quinta vértebras torácicas, la tráquea se bifurca en los bronquios principales, izquierdo y derecho. El bronquio derecho es más corto, más amplio y más recto que el bronquio izquierdo. Los bronquios siguen subdividiéndose en bronquios más pequeños y luego en bronquiolos en los pulmones. Cada bronquiolo respiratorio termina en un conducto alveolar, del cual se ramifican muchos sacos alveolares. Se calcula que existen más de 500 millones de alveolos en los pulmones. Cada pared alveolar contiene fibras de elastina que permiten la expansión de los sacos con la inspiración y la contracción de los m ismos con la espiración por medio de la retracción elástica. 

Sistema de las vías conductoras del aire.

Los pulmones se subdividen en lóbulos: el superior, el medio y el inferior en el pulmón derecho y el superior y el inferior en el izquierdo. Los pulmones están envueltos por una túnica delgada, la pleura. La pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, en tanto que la pleura parietal reviste la pared torácica. Las dos superficies pleurales se deslizan entre sí durante la inspiración y la espiración. El espacio interpleural constituye la cavidad pleural.

Para describir con precisión los signos físicos torácicos es necesario comprender los puntos de referencia topográficos de la pared torácica. De éstos, los que tienen importancia clínica son los siguientes:

• Esternón
• Clavícula
• Fosa supraesternal
• Ángulo manubrioesternal
• Línea mesoesternal
• Líneas mesoclaviculares
• Líneas axilares anteriores
• Líneas mesoaxilares
• Líneas axilares posteriores
• Líneas escapulares
• Línea mesoespinal

La fosa supraesternal se localiza en la parte superior del esternón y puede palparse como una depresión en la base del cuello. El ángulo manubrioesternal suele designarse como el ángulo de Louis. Este reborde óseo se encuentra aproximadamente a 5 cm por debajo de la escotadura supraesternal. Al mover los dedos hacia fuera sobre el reborde, la costilla adyacente que se palpa es la segunda costilla. El espacio que se halla por debajo de la segunda costilla es el segundo espacio intercostal. Tomando éste como un punto de referencia, se debe poder identificar las costillas y los espacios intercostales en la superficie anterior. Inténtelo en su propia persona.

Para ayudar a identificar las zonas de las figuras mostradas,  se presentan varias líneas imaginarias en las superficies anterior y posterior del tórax. La línea mesoesternal se traza a través de la parte media del esternón. Las líneas mesoclaviculares se trazan a través de los puntos medios de las clavículas y paralelas a la línea mesoesternal. Las líneas axilares anteriores son líneas verticales trazadas a lo largo de los pliegues axilares anteriores, paralelas a las líneas mesoesternales. Las líneas mesoaxilares se trazan desde cada vértice de la axila, paralelas a la línea mesoesternal. Las líneas axilares posteriores van paralelas a la línea mesoesternal y se extienden en sentido vertical a lo largo de los pliegues axilares posteriores. Las líneas escapulares discurren paralelas a la línea mesoespinal y a través de los ángulos inferiores de las escápulas. La línea mesoespinal es una línea vertical que pasa a través de las apófisis espinosas posteriores de las vértebras.

El recuento de las costillas en la parte posterior del tórax es un poco más complicado. El ala inferior de la escápula se encuentra al nivel de la séptima costilla o el séptimo espacio intercostal. Para encontrar otro punto de referencia útil se pide al paciente que flexione el cuello; la apófisis espinosa cervical más prominente, la vértebra prominente, sobresale en la séptima vértebra cervical.

Sólo las primeras 7 costillas se articulan con el esternón. Las costillas 8, 9 y 10 se articulan con el cartílago superior. Las costillas 11 y 12 son las costillas flotantes y tienen una porción anterior libre.

Las cisuras interlobulares se localizan entre los lóbulos de los pulmones.

Tanto el pulmón derecho como el izquierdo tienen una cisura oblicua, que comienza en la parte anterior del tórax al nivel de la sexta costilla en la línea mesoclavicular y se extiende en sentido externo hacia arriba hasta la quinta costilla en la línea mesoaxilar, para terminar en el tórax posterior al nivel de la apófisis espinosa de T3. El lóbulo inferior derecho se localiza por debajo de la cisura oblicua derecha, mientras que los lóbulos superior y medio derechos se hallan por encima de la cisura oblicua derecha. El lóbulo inferior izquierdo se encuentra por debajo de la cisura oblicua izquierda y el lóbulo superior izquierdo está por encima de la cisura oblicua izquierda. La cisura horizontal está presente sólo en el lado derecho y divide el lóbulo superior derecho del lóbulo medio derecho. Se extiende desde la cuarta costilla en el borde esternal hasta la quinta costilla en la línea mesoaxilar.

Los pulmones se extienden en la porción superior unos 3 a 4 cm por encima del extremo interno de las clavículas. Los bordes inferiores de los pulmones se extienden hasta la sexta costilla en la línea mesoclavicular, hasta la octava costilla en la línea mesoaxilar y entre T9 y T12 en la porción posterior.

Esta variación está relacionada con la respiración. La bifurcación de la tráquea, es decir, la carina, está ubicada por detrás del ángulo de Louis, más o menos al nivel de T4 en el tórax posterior. El hemidiafragma derecho al final de la espiración se localiza al nivel de la quinta costilla en la superficie anterior, y en T9 en la superficie posterior. La presencia del hígado en el lado derecho hace que el hemidiafragma derecho se localice un poco más alto que el izquierdo. Durante una respiración tranquila la contracción muscular ocurre sólo con la inspiración. La espiraciónes pasiva y se debe a la retracción elástica de los pulmones y el tórax.

Repaso de síntoma específicos

Los principales síntomas de las enfermedades pulmonares son los siguientes:

• Tos
• Producción de esputo.
• Hemoptisis (expectoración de sangre)
• Disnea (falta de aire)
• Sibilantes
• Cianosis (color amoratado de la piel)
• Dolor torácico
• Apnea del sueño

Tos

El síntoma más frecuente de las enfermedades pulmonares es la tos. Toser es algo tan frecuente que a menudo se considera como una molestia insignificante. El reflejo de la tos es un mecanismo de defensa normal de los pulmones que los protege frente a cuerpos extraños y secreciones excesivas. Las infecciones del tracto respiratorio alto se acompañan de accesos de tos que suelen mejorar en un lapso de 2 a 3 semanas. Una tos persistente exige que se hagan pruebas específicas.

La tos es una espiración forzada y coordinada, interrumpida por el cierre repetido de la glotis. Los músculos espiratorios se contraen contra la glotis parcialmente cerrada, lo que crea una elevada presión dentro de los pulmones. La tos puede ser voluntaria o involuntaria, productiva o n o productiva. En la tos productiva se expulsa moco u otras sustancias. Una tos seca n o produce ninguna secreción. El tabaquismo es probablemente la causa más frecuente de la tos crónica. La tos del fumador se debe a la Inhalación de las sustancias irritantes que contiene el tabaco y es muy intensa por las mañanas. Los accesos de tos normalmente disminuyen durante el sueño. Cuando el fumador se despierta, la tos productiva tiende a despejar las vías respiratorias. En los pacientes que dejan de fumar la tos disminuye y puede desaparecer.

Descripción de la tos
Descripción	Posibles causas
Seca, machacona	Infecciones virales, neumopatía intersticial, tumores, alergias y ansiedad
Crónica, productiva	Bronquiectasias, bronquitis crónica, absceso, neumonía bacteriana y tuberculosis
Sibilante	Broncoespasmo, asma, alergias e insuficiencia cardíaca congestiva
Perruna	Enfermedades de la epiglotis (p. ej., laringotraqueobronquitis aguda)
Estridor	Obstrucción traqueal
Matutina	Tabaquismo
Nocturna	Goteo posnasal e insuficiencia cardíaca congestiva
Asociada a las comidas o las bebidas	Enfermedades neuromusculares de la porción superior del esófago
Inadecuada	Debilidad

La tos también puede ser de origen psicógeno. Esta tos seca se presenta en personas con tensión emocional. Si se le presta atención, la tos es más frecuente. Durante el sueño, o cuando el paciente está distraído, la tos se interrumpe. La tos psicógena constituye un diagnóstico de exclusión. Este diagnóstico sólo se puede establecer una vez que se han descartado todas las demás causas.

Son muchos los términos que utilizan los pacientes y los médicos para describir una tos. La tabla 13-1 recoge una lista de algunas de las descripciones más frecuentes y de sus posibles causas.

Producción de esputo

El esputo es una sustancia expulsada con la tos. Los bronquios excretan diariamente alrededor de

75 a 100 ml de esputo. Mediante la acción de los cilios, éste asciende hacia la garganta y luego es deglutido inconscientemente con la saliva. La manifestación inicial de la bronquitis es un aumento de la cantidad de la producción de esputo, que puede contener restos celulares, moco, sangre, pus o microorganismos.

Se debe describir el esputo de acuerdo con su color, consistencia, cantidad, número de veces que es expectorado durante el día y la noche, y si contiene o n o contiene sangre. U na descripción adecuada puede señalar la causa del proceso patológico. El esputo n o infectado es Inodoro, transparente y de color gris blanquecino, parecido al moco. Se denomina mucoso. El esputo infectado contiene pus y se denomina purulento. El esputo puede ser amarillo, verdoso o rojo. En la tabla 13-2 se enumeran los aspectos del esputo y sus posibles causas.

Aspectos del esputo
Aspecto	Causas posibles
Mucoso	Asma, tumores, tuberculosis, enfisema y neumonía
Mucopurulento	Asma, tumores, tuberculosis, enfisema y neumonía
Verde amarillento, purulento	Bronquiectasias y bronquitis crónica
Herrumbroso, purulento	Neumonía neumocócica
Mermelada de grosella	Infección por Klebsiella pneumoniae
Olor fétido	Absceso pulmonar
Rosado, sanguinolento	Neumonía estafilocócica o estreptocócica
Grava	Broncolltiasis
Rosado y espumoso	Edema pulmonar
Abundante, incoloro (también conocido com o broncorrea)	Carcinoma de células alveolares
Sanguinolento	Émbolos pulmonares, bronquiectasias, abscesos, tuberculosis, tumor, causas cardíacas, trastornos y trastornos hemorrágicos

Hemoptisis

La hemoptisis es la expectoración de sangre. Pocos síntomas producen tanta alarma en los pacientes

Como la hemoptisis. La descripción cuidadosa de la hemoptisis es crucial, ya que puede consistir en coágulos sanguíneos o en esputo sanguinolento. Las implicaciones de unos u otro son muy diferentes. La expectoración  de coágulos de sangre es un síntoma de extrema importancia porque a  menudo es indicativo de una enfermedad grave. Los coágulos de sangre suelen señalar la presencia de una lesión pulmonar cavernosa, un tu mor pulmonar, diversas enfermedades cardíacas o una embolia pulmonar. El esputo sanguinolento suele asociarse al tabaquismo o a infecciones leves, pero también puede presentarse en el caso de tumores y de enfermedades más graves.

Disnea

La disnea es la sensación subjetiva de «falta de aire». Este síntoma es una manifestación importante de las enfermedades cardiopulmonares, aunque se presenta en otros estados, como son los trastornos neurológicos, metabólicos y psicológicos. Es importante diferenciar la disnea del signo objetivo de taquipnea, o respiración rápida. U n paciente puede estar respirando con rapidez y, a la vez, afirmar que no le falta aire. Lo opuesto también es cierto: un enfermo puede respirar con lentitud pero tener disnea. Nunca hay que presuponer que un individuo con una frecuencia respiratoria rápida tiene disnea.

Sibilantes

Los sibilantes son ruidos anormalmente agudos que se deben a una obstrucción parcial de las vías respiratorias. Suelen presentarse durante la espiración cuando ocurre una broncoconstricción leve.

Las causas habituales son broncoespasmo, edema de la mucosa, pérdida de la estructura elástica de soporte y vías respiratorias tortuosas. El asma produce broncoespasmo, que a su vez desencadena los sibilantes asociados a este trastorno. Otra causa im portante de sibilantes es la obstrucción por material intraluminal, como cuerpos extraños broncoaspirados o secreciones. Un sibilante bien circunscrito, que n o se modifica con la tos, puede indicar que un cuerpo extraño o un tumor están produciendo la obstrucción parcial de un bronquio.

Un axioma importante que hay que recordar es que el asma se acompaña de sibilantes, pero no  todos los sibilantes se deben al asma.

Cianosis

La cianosis suele ser detectada por un familiar o un amigo. El sutil color amoratado puede pasar completamente desapercibido para el paciente. La cianosis central se presenta debido al intercambio inadecuado de gases en los pulmones, que produce una disminución importante de la oxigenación arterial. Los factores causantes suelen ser problemas o enfermedades pulmonares primarios que provocan la desviación de la sangre venosa mixta de los pulmones (p. ej., un cortocircuito intracardiaco).

El color amoratado se observa mejor en las mucosas de la cavidad bucal (p. ej., el frenillo lingual) y los labios. La cianosis periférica se debe a una extracción excesiva de oxígeno en la periferia. Se limita a las extremidades (p. ej., los dedos de las m anos, los dedos de los pies o la nariz).

La cianosis desde el nacimiento se asocia a cardiopatías congénitas. Se puede presentar de forma aguda en las enfermedades respiratorias graves, sobre todo en la obstrucción aguda de las vías respiratorias.

Dolor torácico

El dolor torácico relacionado con las enfermedades pulmonares suele deberse a la afectación de la pared torácica o la pleura parietal. Las fibras nerviosas son abundantes en esta zona. El dolor pleurítico es un síntoma frecuente de inflamación de la pleura parietal. Se describe como un dolor punzante agudo que suele sentirse durante la inspiración. Se localiza principalmente en un hemitórax («en punta de costado») y el paciente puede tratar de inmovilizar el lado afectado para evitar el dolor

La dilatación aguda de la arteria pulmonar principal también puede producir una sensación de opresión sorda, que a menudo es indistinguible de la angina de pecho. Esto se debe a las terminaciones nerviosas que responden a la distensión de la arteria pulmonar principal.

Apnea del sueño

El síndrome de apnea del sueño es un trastorno potencialmente incapacitante que se caracteriza por una fatiga o somnolencia excesivas durante el día, ronquidos perturbadores, episodios de obstrucción de las vías respiratorias altas durante el sueño e hipoxemia nocturna. Durante el sueño la faringe se colapsa repetidas veces. El paciente se esfuerza por respirar a pesar de tener las vías respiratorias cerradas, lo cual desencadena una hipoxemia. El individuo tarde o temprano se despierta, los músculos faríngeos posteriores se contraen para abrir las vías respiratorias y entra la corriente fuerte de aire, lo que produce un ronquido o jadeo intenso. El paciente se vuelve a dormir pero se repite el episodio. El deficiente patrón de sueño y la hipoxemia suelen dar lugar a síntomas de fatiga excesiva durante el día. Se desconoce la verdadera prevalencia, pero se ha calculado que es de un 4% en los varones y de un 2% en las mujeres de 3 0 a 60 años.