Examen Físico de la Cabeza

Todo examen médico se inicia con la inspección, y ésta comienza siempre por la cabeza y el cuello. El cráneo y la cara en conjunto son la parte más personal que tiene el individuo; su exploración se hace utilizando las técnicas de inspección, palpación,  percusión y auscultación.

CABEZA

Generalidades

La cabeza es el segmento superior del cuerpo humano, que está unida al tronco por el cuello. Contiene las distintas partes del encéfalo, la hipófisis y la mayoría de los órganos sensoriales. La altura de la cabeza, desde el vértice hasta el mentón, es de 18 a 20 cm, o sea el 13% de la longitud del cuerpo. Su forma es normalmente de óvalo, con el polo mayor posterosuperior y la protuberancia occipital externa hacia atrás; las apófisis mastoides y pabellones auriculares se encuentran a los costados; hacia adelante, la pirámide nasal, la órbita; las prominencias malares y las mejillas sobresalen a ambos lados según la cantidad de tejido adiposo y están separadas de la región nasal y labial por los surcos nasogenianos y labiogenianos.

La cabeza está constituída por el cráneo y la cara. El cráneo, superior y posterior, está compuesto por siete huesos: el frontal por delante, el occipital por detrás, los parietales y los temporales derechos e izquierdos y el esfenoides; todos unidos por suturas. La sagital —mediana— está entre los dos parietales; la sutura coronal, entre el frontal y los parietales; y la sutura lamboidea, entre el occipital y los parietales. En los niños las fontanelas anterior y posterior son espacios membranosos donde se encuentran y se entrecruzan los cuatro huesos craneanos.

La cara es un macizo óseo revestido de piel y mucosas. Cuenta con cavidades para los ojos, la nariz y la boca —por fusión de los huesos frontal, nasal, etmoides, lacrimal, esfenoides y los maxilares superior e inferior—. Se describen en la cara regiones que determinan el aspecto exterior y la expresión, como son: la orbitaria, nasal, labial, mentoniana, maseterinas y genianas; y profundas como las pterigomaxilares, bucal y faríngea. Vinculadas funcionalmente con la cavidad bucal se encuentran las glándulas salivales —la parótida, la submaxilar y la sublingual.

La inervación de la cara está dada por los pares craneanos V, IX y X. La irrigación es suministrada por la arteria temporal, principal arteria accesoria de la cara.

Interrogatorio

El principal síntoma es la cefalea. Este término se usa para designar el dolor de cabeza, cualesquiera que sean sus características, es sinónimo de cefalalgia. El origen es variable, a veces comienza en la propia cabeza o en las primeras vértebras cervicales y músculos de la nuca.

El principal síntoma es la cefalea.

Las estructuras intra y extracraneanas poseen receptores de dolor; éstos se propagan por vía nerviosa a través de los nervios craneales V, VII, IX y X y los primeros pares cervicales. Al interrogar deben quedar dilucidadas las características y circunstancias de presentación del dolor, entre otras: aparición, puede presentarse en la mañana o durante la noche; duración, minutos, horas, días o semanas; evolución, aguda o crónica; y localización, que puede ser: global —abarca toda la cabeza—, hemicraneana —abarca la mitad de la cabeza— y localizada —temporal u occipital—. Debe definirse el carácter del dolor y decirse si es pulsátil, perforante o sordo; qué patrón tiene por la mañana o en la noche —hipertensión arterial, sinusitis y tumores cerebrales—; a cuáles síntomas se asocia —náuseas, vómitos, fotofobias, alteraciones visuales o fiebre—. Por último, se deben describir los factores desencadenantes: fiebre, fatiga o estrés.

Las características del dolor pueden orientar a la localización de la alteración; por encima de la tienda del cerebelo se producen dolores que se irradian a la parte anterior de la cabeza —por delante de la vertical que pasa por los conductos auditivos externos— y los trastornos ubicados por debajo de la tienda del cerebelo producen dolor en la parte posterior de la cabeza.

La cefalea puede variar en su presentación, algunas variantes de acuerdo con el origen son:

Jaqueca. Del árabe sagiga —hendir o partir en dos—, también se denomina migraña. Se considera como la manifestación de una sensibilidad hereditaria de reacciones neurovasculares a ciertos estímulos o a cambio en el sistema nervioso central cuyo síntoma fundamental es la cefalea periódica intensa, generalmente unilateral; puede generalizarse, y se acompaña de síntomas asociados sensoriales, gastrointestinales, sensitivos y autonómicos. La nueva clasificación habla de migraña con aura, migraña sin aura, cefalea tensional y cefalea por contracción muscular; el nombre de la última cambió por cefalea tipo tensión.

Hipertensión arterial. La cefalea por hipertensión arterial se da por distensión pasiva de las arterias endocraneanas; su localización más frecuente es occipital, nocturna, llegando a despertar al paciente. Desaparece con la bipedentación.

Tumores cerebrales. Esta cefalea se da por tracción de los vasos o compresión de las fibras nerviosas, que conducen el dolor. Es intensa, con vómito fácil y edema de papila —hipertensión endocraneana—. Se exacerba con los cambios de posición y se calma con reposo en cama.

Hemorragia subaracnoidea espontánea. Debida con frecuencia a ruptura de un aneurisma congénito, la cefalea es intensa, repentina, seguida inmediatamente de pérdida de la conciencia, rigidez de nuca y trastornos motores.

Meningitis. Por inflamación aguda de las meninges y de los vasos que la irrigan. La cefalea es moderada o intensa, occipital y acompañada de signos meníngeos — rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski.

Hipotensión endocraneana. La disminución de la tensión del líquido cefalorraquídeo produce tracción y dolor; aparece después de una punción lumbar por salida del líquido.

Oculares. El aumento brusco de la tensión intraocular causa glaucoma agudo, el cual genera dolor violento en el ojo afectado y trastornos visuales. Los defectos de refracción tales como: astigmatismo y heterotropías, producen cefaleas de aparición vespertina, habitualmente después de leer, tejer, ver cine o televisión.
Paranasales. La inflamación aguda de los senos paranasales —sinusitis— origina dolor facial localizado en zona frontal, y a veces occipital.
Osteoartritis cervical. Por la compresión de las tres primeras raíces cervicales, causa cefalea occipital y limitación de los movimientos del cuello, en especial al despertar.

Neuralgias. Se produce por compresión, lesión parcial o total del trigémino o en el ganglio de Gasser. Produce dolores violentos, paroxísticos o neuralgias descritas como lancinante con hiperestesia cutánea.

Dolor en la bóveda craneana. Puede ser secundario a traumatismo de partes blandas, fracturas, destrucción ósea, inflamatoria —osteomielitis o tumores.

Inspección

La inspección tiene como objetivo características físicas definitivas para determinar cuáles de estas son normales y distinguirlas de aquellas anormales. Comienza con la inspección de cráneo y cara, se describe la posición cefálica en relación con el cuerpo y las características faciales —facies.

Primero se explora por inspección, la posición, la forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, y por medición o apreciación, su altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patológicas, el cráneo se percute y se ausculta.

 Se inspecciona la posición, la forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto.

La cabeza del paciente debe estar derecha y quieta y el explorador sentado delante del paciente con los ojos preferiblemente a la misma altura para evaluar el tamaño, posición, forma y simetría del cráneo. Se aprecia textura y cantidad de cabello, separándolo en varias partes para buscar lesiones del cuero cabelludo; debe ser suave, estar distribuido simétricamente y no tener extremos fragmentados. Debe prestarse atención al tipo de pérdida de cabello, si la hay.

La alopecia puede clasificarse en multitud de grupos, según su origen y manifestaciones, pero la forma más frecuente es la alopecia androgénica, también llamada alopecia androgénetica o calvicie común, que es responsable del 95% de los casos. 

Interrogar por el uso de colorantes es importante—es difícil definir el color y la textura verdaderos del cabello cuando éstos se usan.

En los hombres es común observar los recesos bilaterales del cabello o la calvicie sobre la zona coronal. Se pide al paciente que incline la cabeza, en ocasiones puede encontrarse hacia un lado para la visión o audición por pérdida unilateral de éstas, o también se asocia con el acortamiento del músculo esternocleidomastoideo, lo cual produce tortícolis.

Para palpar el cuero cabelludo se emplean las yemas de los dedos con movimientos rotatorios que progresan en forma simétrica desde la frente hasta la nuca; se buscan protuberancias óseas dolorosas, descamaciones y/o lesiones dérmicas.

El cráneo normalmente se palpa en forma simétrica, es liso y los huesos son indistinguibles. El cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo sin hiperestesia, inflamación o depresiones a la palpación.

Las características faciales —párpados, pestañas, hendiduras palpebrales y los pliegues nasolabiales— y la boca deben ser examinados con el reposo, el movimiento y la expresión, así como la integridad de los pares craneanos V y VII. Cuando hay asimetría facial debe sospecharse parálisis del nervio facial.

Asimetría Facial, Centrado Maxilar.  

Observe cualquier cambio en la facies o características no usuales como edema, rasgos gruesos, proptosis, hirsutismo, falta de expresión, palidez o variaciones en la pigmentación como cloasma.

La cabeza normalmente descansa sobre el cuello sin desviación de los músculos de la nuca, aunque ocasionalmente ocurre una desviación en el síndrome meníngeo, en el tétanos y en la intoxicación por estricnina. Infecciones severas pueden llevarla hacia adelante, por ejemplo en los abscesos retrofaríngeos y en la adenitis cervical.

Algunas veces la cabeza hace movimientos rítmicos y afirmativos, sincrónicos con el pulso. Este signo puede verse en la insuficiencia aórtica, originada por la gran presión diferencial de estos pacientes, se conoce como signo de Musset.

La corea produce movimientos desmesurados y arrítmicos de la cabeza. Los tics ocurren en su mayoría en la cabeza, así como el temblor senil y el temblor de labios o en permanente plegaria en enfermedad de Parkinson.

En la cara pueden verse contracciones clónicas o tónicas de la epilepsia, hipocalcemia y en el tétanos la risa sardónica. En ocasiones la disnea intensa se exterioriza por elevación de las alas nasales o por presencia de cianosis perilabial y respiración bucal. Cuando hay tiraje hay descenso inspiratorio y del cartílago tiroides, depresión de las fosas supraclaviculares y supraesternal y contracción de los músculos: cutáneo del cuello, esternocleidomastoideo, trapecio y escaleno.

Los niños con vegetaciones adenoides llaman la atención por su respiración bucal, naríz generalmente estrecha, alas nasales caídas y prognatismo superior con elevación de la arcada palatina.

El volumen de la cabeza es muy diferente de un individuo a otro, se encuentra:

Megalocefalia (megas = grande) o macrocefalia (makros = grande). Es acentuada en la hidrocefalia y el cráneo es muy desarrollado, con la frente amplia (olímpica) que contrasta con la cara pequeña.

 La cabeza es más grande que el promedio correspondiente a la edad y el sexo del bebé o del niño. 

La hidrocefalia puede ser congénita o adquirida; es a causa de exceso de líquido cefalorraquídeo por aumento en la producción como en las meningitis; trastorno en la circulación —adherencias—; o por reabsorción deficiente como las aracnoiditis.

La acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo tiene como consecuencia una dilatación anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrículos. Esta dilatación ocasiona una presión potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro, generalmente el aumento del líquido en los ventrículos cerebrales es producido por la obstrucción de los conductos situados por debajo del cerebelo.

Microcefalia (micros = pequeño). Es una consecuencia del poco desarrollo cerebral.

En el origen de las microcefalias 
se implican factores diversos, incluyendo anomalías del desarrollo cerebral y 
daño cerebral adquirido de origen diverso (prenatal, perinatal o postnatal. 

El índice cefálico es importante para determinar la forma de la cabeza. Es la relación entre el largo y ancho del cráneo.

Índice cefálico = Ancho × 100/Largo

Braquicefalia (brakis = corto). Es la cabeza corta, es la que tiene un índic emayor de 80. Por cierre temprano de a sutura coronal.

Una de sus variantes es la denominada braquiocefalia o braquicefalia posicional del lactante, deformación craneal no sinostósica que provoca un aplanamiento uniforme en la zona posterior del cráneo describiendo una cabeza ancha y lateralmente corta. Esta deformación suele ser producto de una postura prolongada en una sola posición.

Mesaticefalia (mesatos = que está en medio). Es la cabeza con un índice cefálico entre 75 y 80. Dolicocefalia (dolichos = alargado). Índice cefálico por debajo de 75, por cierre prematuro en la sutura sagital, crece el cráneo por delante y por detrás de la región parietal, alargándose la bóveda considerablemente, se llama también escafocefalia.

Acrocefalia (akros = extremidad, punta). Es la deformación del cráneo por aumento de la altura, por osificación prematura de las suturas sagital y coronal. También se conoce con el nombre de oxicefalia (oxys = puntiagudo) o turricefalia.

Piel. Obsérvense particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, y la piel telangiectásica  producida por radioterapia. Recuérdese que la piel curtida por la intemperie es campo fértil para el desarrollo del cáncer.

CARA

En su exploración tendremos en cuenta los aspectos siguientes:

1. Inspección y palpación de la cara.

2. Exploración de las estructuras externas del ojo.

3. Examen de la nariz y los senos perinasales.

4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.

5. Examen del oído externo.

6. Exploración de los pares craneales.

Inspección y palpación de la cara

En la cara exploraremos por inspección: su forma, el trofismo y la simetría de los surcos de la frente, las mejillas y los labios, tanto en reposo como al movimiento espontáneo al hablar o a los ordenados, y la forma y simetría de la mandíbula y el mentón. A la palpación se descarta la existencia de dolor o tumoraciones.

Es conveniente explorar los senos perinasales mediante la palpación de puntos que son dolorosos, cuando los senos se encuentran inflamados (sinusitis), como veremos más adelante.

OJOS

Exploración de las estructuras externas del ojo

Breve recuento anatómico

Las estructuras visibles del ojo comprenden la conjuntiva, la esclera, la córnea, el iris, la pupila y las aberturas ductales del saco lagrimal.

La conjuntiva es un tejido membranoso que cubre la porción interna de los párpados (conjuntiva palpebral) y de la esclera del globo ocular (conjuntiva bulbar).

La esclera es una capa fibrosa, dura, que rodea el globo ocular, excepto en su porción más anterior.

El limbo marca el punto de unión de la esclera con la córnea, la primera estructura transparente que permite la entrada de luz al ojo.

El iris pigmentado rodea la pupila.

La pupila, orificio central del iris, cambia de tamaño, de acuerdo con la estimulación del esfínter del iris y los músculos dilatadores de la pupila, así como del músculo ciliar, situado detrás de la esclera. Estos músculos, llamados músculos intrínsecos del ojo, son inervados por el nervio craneal III (oculomotor) y por las fibras nerviosas provenientes del ganglio ciliar. El tamaño de la pupila está determinado por el equilibrio entre las descargas simpática y parasimpática.

Corte longitudinal del ojo. 

El aparato lagrimal, como se muestra en la figura, comprende la glándula lagrimal, que produce las lágrimas para lubricar el ojo; la puncta, un orificio en cada uno de los bordes palpebrales, localizado a los lados del canto interno del ojo, que drena las lágrimas en los canalículos lagrimales, hacia el saco lagrimal. Las lágrimas son drenadas finalmente hacia la nariz, a través del conducto lacrimonasal.

Aparato lagrimal. 

Orientaciones para el examen y el registro de los datos

El examen completo de los ojos, excluyendo la exploración de la visión abarca el examen y el registro de lo siguiente:

- Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal, puncta y lágrimas.
- Conjuntiva: palpebral y bulbar.

- Esclera, córnea, iris y pupilas: forma, tamaño, color.

- Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano.

- Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, discoóptico.

- Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientosmde los    músculos extrínsecos oculares.

- Presión intraocular.

En el examen regional del ojo examinaremos las conjuntivas, la esclera, la córnea, el iris, la pupila y el aparato lagrimal. Además, si existe a la simple inspección sincronismo de los movimientos oculares, y si hay protrusión de los globos oculares (exolftalmos) o todo lo contrario (enoftalmos).

En la exploración de las estructuras externas de los ojos, se incluye también el examen de las cejas, los párpados y sus pestañas.

Técnicas para el examen de las estructuras externas de los ojos

Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un nivel similar. También puede efectuarse con el explorador y el explorado, sentados frente a frente.

La exploración de pie no se realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incómodo para los dos.

• Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, y observe la forma de los ojos y su simetría.

• Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los párpados. Precise la posición del globo ocular y si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.

Hallazgos normales

Simetría de los ojos y estructuras asociadas. La forma de los ojos varía de redondos a almendrados. En los asiáticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto) causa que la forma del ojo se vea más estrecha. Los ojos pueden parecer más abultados y redondos en algunas personas negras, porque el globo ocular protruye ligeramente, por delante del borde supraorbitario.

Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos. Las mujeres acostumbran a “arreglarse” las cejas, con extracción o depilación parcial o total de las mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes.

Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia.

Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos.

• Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.

Inspección de la conjuntiva normal.  

Amablemente estire el párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta. Para ver adecuadamente la conjuntiva palpebral superior y la esclera cubierta por dicho párpado, coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede hacia abajo. Tire del párpado hacia arriba, gentilmente con el pulgar, y pídale a la persona que mire hacia abajo y adentro.

Observe bien el color de la esclera, especialmente en su porción superoexterna, ya que es el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloración, como el tinte amarillo claro de la subictericia.

Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apariencia de la esclera expuesta y observe también, la pequeña porción visible de la glándula lagrimal. Después, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Este volverá a la posición normal, según usted lo libera y el sujeto pestañea. Repita este proceder en el otro ojo.

Eversión del párpado superior. 

Hallazgos normales

Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.

Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a travésmde ella la esclera blanca. Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales, que normalmente no están dilatados.

Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.

• Inspeccione el resto de las estructuras oculares visibles.

Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la córnea. Inspeccione desde varios ángulos, observando las características de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la forma del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila.

Hallazgos normales

Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.

Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda.

• Examine el aparato lagrimal por inspección y palpación (opcional).

Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las punctas) y use una fuente de luz manual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para analizar mejor su visualización. Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital msobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por lagrimeo excesivo (epífora). Observe si sale alguna secreción por la puncta. Proceda cuidadosamente, porque el área puede estar sensible si está inflamada. Repita el proceder en el otro ojo.

Hallazgos normales

La puncta visible, pero sin secreción excesiva a menos que la persona esté llorando o el área esté inflamada momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no palpable ni dolorosa; superficie del ojo húmeda.

NARIZ

Examen de la nariz y los senos perinasales

La exploración de la nariz y de los senos perinasales debe realizarse durante el examen físico regional de lancabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas áreas.

Los problemas más comunes asociados con la nariz son la obstrucción e irritación o hipersecreción, secundarios a catarros o a alergias, y los traumatismos.

 El síntoma primario de los problemas sinusales es el dolor que se produce en los procesos inflamatorios. Lamobstrucción y los problemas dentales son las causas más comunes de inflamación sinusal.

Recuento anatomofisiológico

Las funciones primarias de la nariz comprenden la olfacción y el calentamiento, humidificación y filtración del aire inspirado. La olfacción se evalúa explorando el nervio craneal I (olfatorio).

El aire inspirado se calienta y humidifica pasando a través de los cornetes. Los cornetes consisten en tres proyecciones óseas de las paredes laterales de cada cavidad nasal, que están recubiertos con células epiteliales ciliadas, un gran lecho vascular y células secretoras de mucus. Durante el examen físico solo son visibles los cornetes inferiores y medios.

Cornetes nasales. 

Los senos drenan en la nariz por pequeños orificios en los cornetes. Cuando los cornetes están edematosos, comompuede ocurrir en el catarro común, estos orificios pueden obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden almacenarse en los senos y propiciar un medio de crecimiento bacteriano. La presión del líquido acumulado contribuye al dolor de las sinusitis agudas.

Los senos perinasales son el seno esfenoidal, el etmoidal, los senos frontales y los maxilares. Solo los senos frontales y maxilares son accesibles al examen físico.

Senos perinasales. 

Normalmente los senos están llenos de aire y no tienen una función conocida en los seres humanos. Están tapizados con células secretoras de mucus y drenan hacia la nariz.

Técnicas exploratorias

Los aspectos más importantes a tener en cuenta para el examen de la nariz y los senos, y su registro escrito son:

Nariz: forma y configuración, posición e integridad del tabique nasal, permeabilidad de los orificios nasales, color de las membranas mucosas, color y volumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y cuerpos extraños.

Senos: dolor o no a la palpación de los senos frontales y maxilares y calidad de la transiluminación, si esta se realiza.

Examen de la nariz

Examine la nariz por inspección, para evaluar su aspecto, forma, tamaño y descartar lesiones y deformidades.

Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal, cerrando por presión digital un lado de la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que “bote el aire” por la nariz.

La Nariz. 

La forma externa de la nariz varía grandemente debido a diferencias genéticas y alteraciones secundarias a traumas o cirugía reconstructiva. Las desviaciones de la forma y la configuración de la nariz, por lo general no son significativas, a menos que sean expresión de un trauma reciente o estén asociadas a obstrucción de las vías aéreas. Las áreas con aumento de volumen reciente deben palparse en busca de inflamación.

Los orificios nasales anteriores o externos deben estar permeables. Las masas o cuerpos extraños pueden interferir con la permeabilidad de la vía aérea.

La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio.

Para permitir la visualización de las estructuras internas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las estructuras internas.

La inspección de las estructuras internas puede facilitarse con el empleo de un espéculonas cuando se usa el espéculo, tenga especial cuidado en evitar el contacto con el septum nasal sensitivo.

Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común su desviación. La desviación severa puede interferir con la permeabilidad. El tabique no debe estar perforado.

Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede observarse una pequeña cantidad de secreción acuosa clara.

Examen de los senos perinasales

Los senos frontales y maxilares se examinan por palpación, para detectar dolor relacionado con inflamación. Palpe los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porción interna de las cejas. Evite presionar erróneamente las órbitas oculares.

Palpe los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz.

Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas.

Transiluminación

La técnica apropiada de transiluminación de los senos requiere un completo oscurecimiento de la habitación y una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio. Sin embargo, aun con buena técnica, los hallazgos del examen pueden no ser confiables, por la gran variabilidad que existe en la transiluminación observada entre los individuos con los senos normales, llenos de aire.

Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial. Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la órbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno debe estar ocupado.

Transilumine los senos maxilares, pidiéndole al sujeto que incline la cabeza hacia atrás y abra la boca. Presione la luz contra la piel, justo por debajo del borde inferointerno de la órbita. Debe observarse un enrojecimiento en el área del paladar duro al, pero raramente se utiliza en el examen físico no especializado.

Es un instrumento o aparato que sirve para  la transiluminación que es la técnica para la exploracion mediante luz de una cavidad orgánica por transparencia para determinar si dicha cavidad posee algun desarrollo interno de tipo patológico.

OÍDOS

Examen del oído externo

Recuento anatomofisiológico

El oído externo comprende el pabellón auricular (oreja) y el conducto auditivo externo.

La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas sonoras, y sus estructuras incluyen: el hélix, el tubérculo auricular, el antihélix, el antitrago, la concha, el trago y el lóbulo.

El pabellón auricular es una estructura cartilaginosa (compuesta por cartílago y piel) cuya función es captar las vibraciones sonoras y redirigirlas hacia el interior del oído.

El conducto auditivo externo tiene alrededor de una pulgada de largo, se curva ligeramente y termina en la membrana timpánica. El canal auditivo está provisto de muchas terminaciones nerviosas y es extremadamente sensible al tacto, un hecho importante que se debe recordar durante el examen.

Orientaciones generales

Los oídos se exploran por inspección y palpación. El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y la membrana timpánica.

La mayoría de los otoscopios tienen un mango que contiene las baterías, un interruptor para encender la luz, una ventana visual, y la punta de examen donde pueden acomodarse espéculos de diferentes tamaños (desechables o no). Escoja el espéculo más grande que pueda insertarse en el oído sin causar dolor. Los espéculos reutilizables deben desinfectarse cuidadosamente.

Para determinar la movilidad de la membrana timpánica se usa un otoscopio neumático. Se une un bulbo de goma al otoscopio y el examinador lo aprieta mientras visualiza la membrana timpánica. La acción de apretar inyecta aire, lo que normalmente causa que la membrana timpánica se mueva hacia dentro y hacia fuera. La pérdida de la movilidad del tímpano se asocia con infección del oído medio.

El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del canal auditivo y puede acumularse en forma de un tapón endurecido negro carmelitoso.

La membrana timpánica, o resonador auditivo, es un tejido fibroso, movible, que separa el oído externo del oído medio. Las ondas sonoras que entran a través del conducto auditivo externo causan que la membrana timpánica vibre, y las frecuencias sonoras se trasmiten, por turno, a los huesecillos de la audición, en el oído medio.

Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos

Pabellón auricular (oreja): forma, tamaño, simetría, posición, integridad de la piel, respuesta a la palpación del trago y la región mastoidea, el hueso mastoideo.

Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento piloso, cerumen.

Membrana timpánica: color, características de la superficie, límites, reflejo luminoso, configuración.

Técnicas exploratorias

A. Examine las estructuras externas del oído.

• Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas. 

• Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión.

• Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del oído medio.

• Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar inflamación del oído.

Hallazgos normales

Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. No deben existir lesiones de la piel.

Posición de la oreja: su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio. La implantación más baja de las orejas se asocia con alteraciones congénitas de los riñones y otras anormalidades cromosómicas.

B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.

El otoscopio es un instrumento con un haz de luz que ayuda a visualizar y examinar la condición del canal auditivo y del tímpano. El examen del oído puede revelar la causa de algunos síntomas tales como dolor o sensación de llenura en el oído o pérdida de la audición.

Nota: Si el sujeto tiene síntomas de una infección del oído (dolor), se examina primero el oído no afectado. Deben tomarse todas las medidas para evitar transferir material infectado de un oído a otro en el espéculo.

• Explique brevemente el proceder. Pida al sujeto que dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto, alejándolo del lado que está examinándose. Alinie el canal auditivo con el instrumento de examen.

• Escoja el espéculo mayor, que pueda adaptarse cómodamente al oído y encienda la luz del otoscopio.

• Agarre el otoscopio con la mano dominante y sosténgalo en una de estas dos formas: Para los niños y adultos intranquilos, coloque la mano que está sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento. Para las personas cooperadoras, usted puede sostener el mango de manera que esté en la posición correcta; los esfuerzos de estabilización son innecesarios.

• Con su mano libre agarre la porción superior de la oreja y hálela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, si el paciente es un adulto. La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y niños pequeños. Esta maniobra enderezará el conducto, para que pueda ver la membrana timpánica. 

• Inserte el otoscopio y avance suavemente, para examinar la superficie del conducto auditivo externo, a través de las lentes.

El médico endereza las curvaturas del canal auditivo tirando de la pabellón auricular, y luego introduce el cono desechable del otoscopio en el oído externo.

Hallazgos normales

El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de largo. La piel está intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal está limpio, sin obstrucciones.

El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca del tercio externo del canal.

El color y la consistencia del cerumen varía, en dependencia del tiempo que lleva la secreción. El cerumen fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro, y es duro.

C. Examine la membrana timpánica.

• A continuación, mueva el otoscopio para visualizar la membrana timpánica. Si esta membrana no es visible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arriba y atrás, para una mayor rectificación del canal auditivo. No fuerce el espéculo muy distal en una dirección; puede haber cerumen en el canal, obstruyendo parcialmente la visión de la membrana timpánica. De nuevo, realinie el canal gentilmente moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados de las partículas de cerumen.

• Inspeccione la membrana timpánica y observe las demarcacione mayores y el color. 

Cuadrantes de la membrana timpánica: anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.

Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de inflamaciones previas.

Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente.

Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz) proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El reflejo luminoso se concentra con bordes bien definidos (no difusos). Son visibles las siguientes estructuras: el martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción tirante del tímpano); annulus; pars flaccida (pliegue superior, más flácido de la membrana); pliegues maleolares.

Configuración: plana o cóncava (no abombada).

• Observe el movimiento de la membrana, mientras el sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada), pidiéndole que puje; o si dispone de un otoscopio neumático, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos de la membrana timpánica indican que la trompa de Eustaquio está permeable.

D. Repita la secuencia para el examen del otro oído.

  CAVIDAD BUCAL

La boca es una cavidad virtual, tapizada por una mucosa dentro de la cual se hallan la lengua, el aparato masticatorio y la desembocadura de los conductos excretores de las glándulas salivales.

Es en la boca en donde se forma el bolo alimentario y en donde se ejecutan los actos preliminares de la digestión. En las alteraciones de la cavidad oral los síntomas son muchos y variados, originados primariamente en la boca; aunque otros síntomas orales pueden ser manifestación de enfermedades sistémicas, por ejemplo una ulceración en la boca puede ser la primera manifestación de una enfermedad general como la leucemia. El examen clínico y la valoración amplia con esas consideraciones son fundamentales para obtener éxito en la determinación del origen de una queja en salud.

El examen requiere del evaluador orden, conocimientos teóricos, curiosidad científica, organización y metodología en la exploración física de la boca, con lo cual puede ser capaz de valorar correctamente la semiología de la boca y de las glándulas salivales.

Anatomía y fisiología

En la cavidad bucal u oral se distingue una parte externa, el vestíbulo y una interna o cavidad bucal propiamente dicha.

Anatomía de la Boca. 

El vestíbulo es la hendidura comprendida entre los labios y las mejillas por fuera y los dientes y encías internamente. El conducto parotídeo se abre en el vestíbulo cerca del segundo molar superior.

La cavidad bucal está limitada por delante y a cada lado por los arcos alveolares, los dientes y las encías, y por detrás con la orofaringe. El techo de la cavidad bucal es el paladar y el suelo es la lengua.

Los labios son dos pliegues musculofibrosos, determinan la forma y el tamaño de la boca, están recubiertos de piel y constituidos por los músculos orbiculares tapizados de mucosa; son órganos de prensión para la alimentación y ocluyen la boca durante la masticación.

Las mejillas por su parte contienen el músculo bucinador y las glándulas bucales. El paladar constituye el techo de la boca, es arqueado, duro en los dos tercios anteriores y blando en el tercio posterior. El borde libre del paladar blando presenta en el plano medio la úvula. Todos los músculos del paladar blando son inervados por el plexo faríngeo proveniente del nervio espinal.

La lengua es un órgano muscular situado en el suelo de la boca, se distingue en ella el vértice, el dorso, la cara inferior, sus bordes romos y la raíz. Está constituida por cuatro tipos de papilas linguales que son prominencias del corion en la mucosa, son: filiformes, fungiformes, circunvaladas y foliadas, cada una de ellas con función especializada gustativa diferente.

En la lengua reside el sentido del gusto; se perciben los sabores: dulce, amargo, salado y ácido. Los músculos intrínsecos conforman la lengua y están dispuestos en varios planos. Con excepción del palatogloso, son inervados por el nervio hipogloso. La irrigación principal la provee la arteria lingual y la inervación el nervio lingual —V par—, por la cuerda del tímpano — VII par— en los dos tercios anteriores y por el nervio glosofaríngeo en el tercio posterior.

Los dientes son órganos de prensión, sección y trituración de los alimentos. Se clasifican en incisivos, caninos, premolares y molares. Los primitivos o deciduos aparecen entre los 6 a 30 meses de edad y son veinte, cinco en cada cuadrante. Los dientes permanentes inician su aparición hacia los seis años, son 32, ocho en cada cuadrante.

Vinculadas funcionalmente con la cavidad bucal se encuentran las glándulas salivales que son estructuras muy pequeñas diseminadas en el espesor de la mucosa o por debajo de ella, en los labios y mejillas, además de otras más grandes y especializadas como la parótida y la glándula submaxilar.

La parótida tiene forma triangular, está situada en la celda parotídea por detrás de la rama ascendente del maxilar inferior y su conducto de excreción es el conducto de Stenon que desemboca frente al segundo molar superior; produce saliva fluida, con funciones de lubricación, lavado de la cavidad oral, actividad antimicrobiana y suministro de factores de maduración de los dientes.

La glándula submaxilar se encuentra en la fosa submaxilar y su conducto de excreción es el conducto de Warton, que desemboca en la plica sublingual, posee secreción serosa y mucosa.

Interrogatorio

El interrogatorio bien conducido ilustra sobre muchos aspectos. Es necesario tener en consideración los siguientes aspectos. Los recién nacidos prematuros con frecuencia tienen retardo en la erupción dentaria. De acuerdo con la incidencia, los tumores malignos son más frecuentes en el hombre mientras que en la mujer es la estomatitis, especialmente durante la menopausia.

La queratitis actínica —por exposición prolongada a la luz solar—, es frecuente en labriegos o trabajadores del campo y pescadores. Es factible que la estomatitis, se presente en personas que por razón de su oficio manipulan metales pesados tales como mercurio, plomo y asbesto.

En modistas y zapateros puede presentarse lesión de la pulpa dentaria, por el mal hábito de sujetar las agujas o los clavos con los dientes.

La mala higiene bucal produce depósitos de sarro que origina caries. Los cosméticos favorecen las queilitis, al igual que el tabaco es responsable directo e indirecto de cáncer de labio y piso de boca.

También conocido como “Tártaro dental” el sarro es la acumulación de placa bacteriana calcificada sobre los dientes y en los bordes de las encías, formada con la saliva y las bacterias que se alojan en la boca al no llevar una correcta higiene bucal.

Es de sumo interés en la historia clínica conocer la historia de patologías anteriores por ejemplo en la infancia, historia de raquitismo o de sífilis, traumas o alteraciones nasales previas. Al realizar la historia de cualquier paciente con patología referida a la cavidad oral los síntomas más frecuentes son dolor dentario por lesiones en la corona o en la pulpa, caries y traumas entre otros.

A continuación se muestran las definiciones de otras alteraciones de la cavidad bucal:

Queilitis. Es la inflamación de la mucosa de los labios.

 Se caracteriza por un ciclo persistente de descamaciones, usualmente se observa también labios rajados y endurecidos (escamas).

Glosodinia. Es la lengua dolorosa y se manifiesta con la sensación de tensión, plenitud y pesadez. Acompaña con frecuencia la hipovitaminosis B y el déficit de hierro sérico en caso de anemia.

 Los pacientes refieren una sensación persistente de quemazón, pero la exploración visual de la mucosa y los resultados de pruebas analíticas no detectan anormalidades que las expliquen.

Gingivitis. Es la inflamación de las encías con la mucosa edematosa, con exudado y a veces con ulceraciones.

La Gingivitis es muy frecuente que su origen sea causado por el crecimiento de las muelas del juicio, que produce una concavidad, que es donde se deposita el agente patógeno o bacteria.

Estomatitis. Es un proceso inflamatorio de los tejidos blandos de la boca, en enfermedades carenciales, metabólicas, endocrinas o infecciosas.

Estomatitis. 

Glositis. Es la inflamación de la lengua, hay sialorrea y rechazo a los condimentos.

La glositis caracterizada por lesiones ulcerosas (a veces a lo largo de los márgenes laterales de la lengua) también puede guardar relación con dientes cariados irregulares, prótesis dentales mal adaptadas y, rara vez, con sífilis, quemaduras por inhalación o ingestión de sustancias químicas corrosivas.

Asialia. Es la falta de saliva. Fugaz como en las emociones, o permanente por intoxicación atropínica.

La xerostomía puede objetivarse cuando se detecta una disminución del flujo de saliva inferior a la mitad tanto en reposo como con estímulo.

Tialismo. Es el aumento en la cantidad de saliva.

Sialorrea. Es la salida involuntaria de saliva por la boca resbalando por el mentón.

Puede producirse a partir de una estimulación parasimpática excesiva; sin embargo, se considera un signo orientativo de unaenfermedad del tracto gastrointestinal superior.

Halitosis. Es el mal olor del aliento debido fundamentalmente a mala higiene, en otros casos por la presencia de caries.

Las causas de la halitosis pueden ser múltiples, desde escasa higiene bucal, hasta enfermedades tan graves como el cáncer de pulmón, pasando por la gastritis crónica, aunque la gran mayoría tienen su origen en la propia boca.

Odinofagia. Es el dolor al deglutir, frecuente en procesos supraglóticos, es decir, infecciones localizadas en la faringe.

Las causas más frecuentes de la odinofagia son infecciones de la garganta como la amigdalitis o faringitis, infecciones por el hongo Cándida, herpes o citomegalovirus, o la ingestión de sustancias cáusticas o medicamentos agresivos.

Gingivorragia. Es la hemorragia por las encías, aparece durante el cepillado de los dientes y se relaciona con la falta de uso de seda dental.

Es un motivo frecuente de consulta tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias, que en un paciente aparentemente sano suele corresponder a una patología banal, pero tras la que en ocasiones se puede esconder una patología de mayor gravedad.

Agusia. Es la pérdida total del gusto.

Paragusia. Es la percepción diferente de los distintos sabores.

Macroglosia. Es el tamaño excesivamente grande de la lengua, se ve en acromegalia o en hipotiroideos.

 La macroglosia puede causar anomalías dento-músculo-esqueléticas, crear problemas en la masticación, fonación y manejo de la vía aérea e inestabilidad del tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática.

Microglosia. Es el tamaño pequeño de la lengua.

Examen físico

Se utiliza la inspección y la palpación. El examen se realiza en una silla o taburete; si el paciente guarda cama, el médico se sitúa a la derecha y regula con almohadas la posición de la cabeza. La mejor iluminación es la natural porque permite distinguir bien el color de los dientes y de las mucosas, en su defecto puede utilizarse una lámpara de bolsillo. Los niños se examinan en el regazo de la madre.

El examen debe comenzar siempre por la cara y por el cuello, luego se examina la boca, primero cerrada y de afuera hacia adentro; se observan con atención los labios, la mucosa yugal, la lengua, los dientes, las encías, el paladar blando y duro y se termina con las glándulas salivales.

El examen físico de la boca debe hacerse usando guantes, por seguridad e higiene del explorador. La inspección externa de adelante hacia atrás, permitirá reconocer asimetrías labiales, neoformaciones o ulceraciones de la piel de los labios. Debe también evaluarse la movilidad del maxilar inferior, colocando el dedo índice delante del trago de ambas orejas, se hace presión en el espacio articular mientras el paciente abre y cierra la boca, se busca movilidad, sensibilidad o asimetría. Se observa el tamaño de la boca y se describen los hallazgos. A continuación se definen algunos.

Macrostomia. Es el tamaño excesivo de la boca, se ve en anomalías congénitas.

Microstomia. Es el tamaño pequeño de la boca, se ve en la esclerodermia —esclerosis del colágeno— y se describe como “boca de pescado”.

Los labios se exploran pinzando su borde libre con los dedos índice y pulgar y se invierten hacia arriba o hacia abajo, según se trate del labio; en ellos se estudian la hendidura bucal, su color, textura, hidratación, sequedad, estado de la piel, grietas y tumoraciones. Su mucosa es húmeda y tersa. Los labios son más o menos gruesos y vertidos de acuerdo con el grupo étnico. Las alteraciones se denominan como sigue.

Macroqueilia. Cuando los labios son grandes, se ven en hipotiroideos y en la acromegalia, también en algunas razas como la negra es un hallazgo normal.

Proqueilia. El labio superior cubre el labio inferior.

Retroqueilia. Son los labios dirigidos hacia atrás.

Labio hendido. Se presenta como una hendidura del borde libre, es un defecto formativo que se corrige quirúrgicamente en forma temprana.

Queilopalatosquisi. Es la fisura congénita alveolar o alveolopalatina del labio superior que hace difícil la deglución.

Método para la exploración la parte interna de los labios.

Normalmente la hendidura bucal equivale al doble de la distancia existente entre el ángulo interno y externo del ojo. Las comisuras labiales son simétricas y dibujan, cuando la boca está cerrada, una hendidura horizontal o ligeramente ascendente en sus extremos, que en los viejos se dirige hacia abajo. En la parálisis facial por daño del VII par craneal, los labios no se mueven del lado enfermo.

La mucosa yugal tiene un color rosa subido. La palidez es propia de la anemia, el tono amarillento, de la ictericia y el azulado, de la cianosis, manifestación de retención de CO2. Otra alteración evidente observable en esta zona es la presencia de manchas pardas en los labios, encías y paladar, en la enfermedad de Addison.

A continuación, con la boca abierta se retrae el labio y las mejillas con un depresor —baja lenguas— para examinar las encías. El color rojo pálido es normal, con un tono más acentuado en los surcos gingivolabiales y que en condiciones patológicas se hace más intenso, como es el caso de los estados inflamatorios —gingivitis—. Algunas veces se observa un enantema que es la erupción generalizada que aparece sobre mucosas, por ejemplo, en la escarlatina y en el sarampión. Por su parte, el exantema es la erupción cutánea que se ve en el sarampión.

Se continúa con la revisión del paciente; con la boca abierta se observa el dorso de la lengua, el paladar blando y duro, el velo del paladar, los pilares anteriores, la pared posterior de la faringe, las encías y los dientes.

Método para la exploración de la mucosa bucal o yugal

Conducto de Stenon ubicado por enfrente del primer molar superior.

La lengua se examina primero en reposo y después cuando se proyecta hacia afuera. En reposo es aplanada y de un tamaño proporcionado al del suelo de la boca. Luego se invita al sujeto que la proyecte hacia afuera, normalmente lo hace sin titubeo y sin desviarse de la línea media.

La lengua normal es húmeda y tiene color rojo oscuro por su irrigación sanguínea, la humedad puede estar disminuida por la respiración bucal; el aspecto y el color de la lengua en ayunas es grisáceo o amarillento por descamación del epitelio, esta coloración desaparece al masticar sólidos.

Observación de la cara dorsal de la lengua.

La saburra es la coloración blanquecina depositada en el dorso de la lengua fácilmente removible, es el resultado de descamación o detritos celulares de la mucosa oral, restos alimenticios o mala higiene; no es una situación patológica, pero en determinados momentos refleja afecciones del tracto digestivo, úlcera, gastritis y otras.

Debe diferenciarse de la placa originada por moniliasis o candidiasis oral y de la difteria.

El examen de los dientes se realiza con la ayuda de un espejo de boca; se separan los labios y mejillas para contemplar la cara externa de cada una de las piezas dentarias y el examen se repite por la cara interna desviando la lengua para facilitar la maniobra. A continuación se definen algunas alteraciones.

Palpación de los dientes y evaluación de probables grados de movilidad.

Anadontia. Es la falta completa de los dientes.

Hiperadoncia. Cuando el número de dientes es mayor de 32.

Macrodontia. Son dientes de tamaño grande.

Microdontismo. Son los dientes pequeños.

Criptodoncia. Son los dientes incluidos.

Prótesis. Es la dentadura artificial.

Diastema. Es la separación exagerada entre incisivos     centrales.

Enfermedad periodontal. Es un proceso que afecta la encía y los tejidos de soporte de los dientes.

Periodontitis. Es la inflamación que compromete la encía, la membrana periodontal y el hueso alveolar.

Caries dental. Es una enfermedad infecciosa endógena de los dientes.

 En el examen de las glándulas salivales la parótida normal no es palpable. La inspección informa sobre el estado de la piel y en caso patológico la presencia de fístulas, y la palpación puede revelar edema, calor o adenopatías.

El agrandamiento de las glándulas submaxilares se hace de la región submaxilar hacia el cuello y en muchos casos eleva el piso de la boca. Las glándulas sublinguales se exteriorizan hacia el piso de la boca, la base de la lengua y la región submentoniana.