Examen Físico del Cuello

El cuello, de forma irregularmente cilíndrica, une la cabeza con el tronco; transcurren por él importantes elementos vasculares, nerviosos, digestivos y respiratorios, y se encuentran estructuras tales como las glándulas tiroides y paratiroides y la laringe. La columna, los músculos cervicales y además numerosos ganglios linfáticos aseguran la protección del cuello y la gran movilidad de la cabeza.

La gran cantidad y variedad de estructuras anatómicas que están comprometidas en esta región aparentemente pequeña, deben motivar al estudiante de medicina y a los médicos en ejercicio, no sólo a revisar con mucho detenimiento a su paciente sino también a integrar dicha información dentro del contexto de la historia clínica total.

Anatomía

Al límite superior del cuello lo conforman el cuerpo de la mandíbula y una línea circular que pasa por los vértices de la apófisis mastoides del temporal y por la protuberancia occipital externa. El límite inferior es una línea imaginaria que pasa por la horquilla esternal, los bordes superiores de las clavículas, las articulaciones acromioclaviculares y la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical.

Con fines prácticos el cuello se ha dividido en tres regiones: anterior, lateral y posterior o nuca. Los músculos esternocleidomastoideo y trapecio delimitan estas regiones denominadas también triángulos del cuello.

Triangulo del cuello

Vista de la región lateral del cuello

La región anterior está comprendida entre los bordes anteriores del esternocleidomastoideo y dividida por el hueso hioides en infrahioidea y suprahioidea. La región anterior incluye estructuras que a la vez sirven de punto de referencia para el examen clínico, son: hueso hioides, fácilmente palpable en el ángulo formado por el piso de laboca y el límite superior del cuello; cartílago tiroides, su borde superior sirve de punto de reparo para la bifurcación de la arteria carótida común; cartílago cricoides, corresponde a la sexta vértebra cervical e indica el comienzo de la tráquea; anillos traqueales, el istmo del tiroides usualmente cabalga sobre los anillos traqueales segundo al cuarto; glándula tiroides, se sitúa a la altura de las vértebras quinta a séptima, en forma de H, con dos lóbulos: derecho e izquierdo, unidos por un istmo.

Las regiones laterales son dos: derecha e izquierda, delimitadas por el borde posterior del esternocleidomastoideo y el borde interior del trapecio. Cada región lateral comprende:

• Músculos. Esplenio, elevadores de la escápula y los tres escalenos.

• La fosa supraclavicular. Situada por detrás del tercio medio de la clavícula. Se encuentra la proyección delápex o vértice pulmonar.

• La tercera porción de la arteria subclavia se puede explorar por la palpación de sus pulsaciones.

• La vena yugular externa en la cual se acostumbra evaluar el pulso y la presión venosa.

• La apófisis transversa de la séptima vértebra cervical.

La región cervical o nuca está entre el borde posterior del trapecio y el borde posterior del esternocleidomastoideo y en la parte inferior el tercio medio de la clavícula.

Los elementos más importantes contenidos en el triángulo posterior son el nervio espinal, los ganglios linfáticos, el plexo braquial y la tercera parte de la arteria subclavia.

En la región posterior se encuentran además las apófisis espinosas de la vértebras cervicales C2 a C7, de las que sobresale la C7.

En todas las regiones del cuello se encuentran además de las estructuras mencionadas, ganglios, vasos linfáticos y vasos sanguíneos.

En condiciones normales el cuello es simétrico, con adecuada movilidad, y a pesar de contener tantas estructuras vasculares, linfáticas, musculares y óseas, no debe producir molestias. Sin embargo, lo más frecuente en caso de patología es la presencia de masas, inflamación o palpitaciones.

De ellas el crecimiento simétrico o no de la tiroides es quizá el síntoma más frecuente.

Algunos antecedentes patológicos son importantes y deben tenerse en cuenta cuando se busca entender la sintomatología referida al cuello. Entre ellos: la tuberculosis ganglionar, enfermedades infecciosas del cuello, faringe y vías aéreas superiores.

La riqueza del tejido linfático de esta zona hace fundamental recordar y tener siempre en cuenta las cadenas ganglionares; se calcula que entre 400 y 600 ganglios (aproximadamente 1/3 del total del organismo) discurren por el cuello.

Convencionalmente se acepta que en la evaluación de las masas del cuello aquellas que tienen menos de siete días de evolución son masas inflamatorias (infecciones virales o bacterianas), si el tiempo es entre ocho días y siete meses, el origen es neoplásico y si es de años de evolución, muy probablemente es de origen congénito.

Por su riqueza anatómica, patologías originadas en diversos sitios del cuerpo pueden producir síntomas en el cuello, esto es por ejemplo, patologías cardíacas o pulmonares irradian su dolor a base o zona lateral del cuello o a la mandíbula.

EXAMEN DEL CUELLO

El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación. Siempre se explora sentado. La inspección pudiera realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual estatura que el examinador.

En su exploración tendremos en cuenta:

• Inspección del cuello en su conjunto.
• Forma y movimientos
• Exploración de la glándula tiroides
• Examen de los ganglios linfáticos.
• Examen de los vasos del cuello.
• Exploración del resto de las estructuras.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número, consistencia, ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen físico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.

Cadenas ganglionares del cuello. 

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones normales, pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.

Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cáncer.

La glándula se puede examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:

Con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la palpación, aumentos localizados de volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la tráquea.

Con el paciente sentado o de pie:

• El examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación. Con una mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda más prominente. 

• El examinador se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos índice y medio, palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamaño y la consistencia, busca si existen nódulos, etc. 

Palpación de la glándula tiroides. 

Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave (debido a una mayor vascularización y flujo sanguíneo).

La causa más común de bocio en el mundo es idiopática. La segunda causa es la deficiencia de yodoestado que se conoce habitualmente como bocio endémico.

La mayoría de los pacientes no presentan síntomas en el momento del diagnóstico, y la presencia de bocio se descubre de manera casual durante una exploración física realizada por otro motivo. En otras ocasiones, el paciente acude a su médico por notarse en la cara anterior del cuello la aparición de un bulto o tumoración, de tamaño variable, que puede ser o no doloroso con la palpación.

Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las clavículas (por abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo, a ambos lados.

A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpación. En personas mayores se debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (influido por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.