Breve recuento
anatomofisiológico
Las mamas son glándulas sebáceas modificadas, localizadas una a cada
lado, entre la segunda y la sexta costilla y entre el borde esternal y la línea
medioaxilar, en la pared anterior del tórax. En el centro de cada mama se
localiza el pezón, rodeado por la areola.
La mama se compone de tejido glandular,
tejido fibroso y grasa, la que ocasiona los tamaños mamarios más variados.
La cantidad de tejido glandular es similar en todas las mujeres y se organiza
en alrededor de doce a quince lóbulos. Estos lóbulos se componen de lobulillos que contienen los acini, las glándulas productoras de
leche. Cada lóbulo tiene un conducto que termina en el pezón.
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| Estructura de las mamas femeninas. |
Las mamas contienen tejido fibroso o ligamentos de Cooper, que las unen
a la piel y a la fascia del músculo pectoral.
Aunque las mamas habitualmente son simétricas, es normal una ligera
variación de la forma entre ellas. El tamaño de las mamas puede variar con la
edad, el ciclo menstrual y el embarazo. El tejido mamario glandular se encuentra en grandes concentraciones en
el cuadrante superoexterno de cada mama. De este cuadrante se extiende hacia la
axila, una pequeña porción de tejido mamario, conocida como la cola de Spence.
Las areolas son áreas pigmentadas que rodean cada pezón. Su color puede
variar del rosado al pardo y puede cambiar durante el embarazo. En la areola se
encuentran glándulas sebáceas o tubérculos de Montgomery. Los pezones son
proyecciones de tejido que contienen los conductos provenientes del tejido
glandular productor de leche.
Las mamas contienen algunos grupos de ganglios linfáticos. La mayor
parte de la linfa drena hacia la axila. El sistema linfático interno y próximo
a las mamas sirve frecuentemente de vehículo para la diseminación del cáncer.
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| Drenaje linfático de la mama. |
Orientaciones
generales
La mama de la mujer
normal tiene volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la virgen
es lisa, de forma cónica y consistencia elástica firma. Muchas veces es
sensible a la palpación, especialmente en fase premenstrual. Los bordes de las
mamas están netamente definidos y toda la estructura puede desplazarse libremente
deslizándola sobre la pared torácica. En etapa posterior de la vida,
particularmente después del embarazo y la lactancia, la mama sufre cambios
involutivos, presenta consistencia irregular, y pierde su borde y formas
netamente definidas. La proporción de grasa varía según el hábito general. En
la persona obesa, suele ser voluminosa y péndula. En la mujer delgada, se
vuelve pequeña y atrófica.
Además de los
cambios que en la mama imprime edad, hay grados variables de repleción y
espesor en las mamas normales. Los cambios cíclicos que acompañan a la
menstruación originan hiperplasia epitelial e involución acompaña de fibrosis,
que pueden descubrirse por examen físico como zonas de consistencia granulosa
mal definida. Cambios netos de este tipo se producen en el cuadro clínico de la
fibroadenosis o mastitis quística crónica.
Si la mama de la
mujer normal se explora con el pulgar y el índice, casi siempre se obtiene
sensación de nudosidad manifiesta. Si la mama se aplica contra la pared
torácica con la palma de la mano, estando la paciente en decúbito supino, esta
sensación de nudosidad desaparece. Un nódulo bien separado que puede
reconocerse netamente al comprimir la mama en esta forma ha de considerarse
tumoral, a menos que su naturaleza haya sido esclarecida por examen
histológico.
Aunque una paciente
no se queje de molestias mamarias, siempre es necesario llevar a cabo en ella
un examen detallado sistemático.
El examen de la mama tiene dos componentes: la inspección y la palpación,
realizadas con la persona en posición sentada y acostada. Para la inspección
deben exponerse completamente el tórax y las mamas. Durante el examen de mamas,
se deben suministrar las explicaciones apropiadas, de manera que se le infunda
confianza a la persona, no violar los principios de la ética médica y poder
evitar iatrogenia y situaciones embarazosas, tanto para usted, como para la
persona examinada.
Inspección
Colocando la persona en posición sentada y con el tronco completamente
desnudo hasta la cintura, los miembros superiores relajados a ambos lados del
cuerpo, se debe iniciar la observación de las mamas en las que se compara la simetría, el tamaño, el color, la
vascularización y distribución venosa, los contornos,
la presencia de mamas supernumerarias y su localización.
Nótese la presencia o ausencia de ulceraciones y hoyuelos en la piel, edema,
deformación o retracción de los pezones.
La forma de las glándulas mamarias es variable: convexas, cónicas,
péndulas o planas, estas últimas en el sexo
masculino aunque también se pueden encontrar aumentadas de tamaño en caso
de sobrepeso.
Las areolas y pezones tienen aproximadamente el mismo tamaño en ambas
mamas y como se mencionó anteriormente se hiperpigmentan durante la gestación;
es frecuente observar glándulas sebáceas hipertróficas denominadas tubérculos de Montgomery. Los pezones
en la mayoría de los casos son prominentes, pero es frecuente el hallazgo de
pezones invertidos sin implicación clínica, excepto por la dificultad para la
lactancia.
El contorno de las mamas se determina mediante la observación
comparativa y no debe tener interrupciones, en algunos casos puede haber mamas
asimétricas especialmente en la pubertad sin ningún significado anormal ya que
se que corrigen espontáneamente. El patrón de circulación venosa es más
evidente en el embarazo y en términos generales es igual en ambas mamas.
La piel de ambas mamas debe ser lisa y suave y puede eventualmente tener
algunas marcas como estrías atróficas; la presencia de tejido doloroso,
engrosado o asimétrico debe hacer sospechar enfermedad.
En la zona de la línea láctea embrionaria es frecuente encontrar mamas
supernumerarias; sólo contienen un vestigio de areola y pezón que se pueden
extender hasta las axilas; frecuentemente se confunden con nevus.
Ocasionalmente pueden tener tejido glandular subyacente sin ninguna
consecuencia de índole patológico.
Pídase a la / al paciente que levante y baje lentamente sus brazos. En
el curso de esta maniobra el observador ha de vigilar si hay fijación de la
piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o
deformación de las mamas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas
investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o
infecciones superficiales.
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| Inclinación hacia adelante. |
Luego de hacer la inspección con la persona sentada, se procede a
pedirle que cambie de posición para hacer evidentes eventuales cambios en el
contorno y la simetría, en especial pasando de la posición sentada a inclinarse
hacia adelante, colocar las manos en la cintura o con las manos por encima de
la cabeza. Debe observarse la variación de las mamas con estos cambios de
posición, pues deben tener el mismo aspecto, lisas, sin depresiones, retracciones
ni irregularidades.
Orientaciones para el examen y el registro escrito
de los datos:
– Tamaño, forma, simetría.
– Color, textura, lesiones y
patrones vasculares de la piel.
– Calidad del tejido.
– Linfáticos de la mama.
– Secreción por el pezón.
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Realice la inspección de
la mama con la persona en cinco posiciones diferentes:
1. Sentada con
los brazos a los lados del cuerpo.
2. Sentada con
los brazos levantados por encima de la cabeza.
3. Sentada,
inclinada hacia delante.
4. Sentada con
las manos presionando las caderas.
5. Acostada.
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Signos de malignidad a la observación:
1.Piel de naranja
2.Retracción del pezón
3.Secreción del pezón
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Mama con “piel de naranja” A. Eritematosa (paciente con carcinoma
inflamatorio), B. Palidez cutánea.
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| Retracción del pezón. |
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| Secreción en el pezón. |
Palpación
No debe obviarse en ninguno de los dos sexos. Se obtiene información más
precisa si se realiza con la persona en decúbito dorsal; sin embargo, el examen
en posición de pie puede hacer más cómodas algunas maniobras. Se sugiere elevar
el hombro de la mama que se evalúa con una almohada, de tal manera que todo el
tejido mamario descanse sobre la pared costal.
La palpación debe incluir además las axilas y región supraclavicular e
infraclavicular y debe realizarse de manera ordenada y sistemática para
evitar dejar de palpar alguna región; debe realizarse con los pulpejos de los
dedos comprimiendo suavemente el tejido contra la pared costal y realizando movimientos rotatorios inicialmente
superficiales y luego profundos.
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| Palpación axilar sentada. |
Si se trata de mamas voluminosas es necesario inmovilizar la superficie
inferior mientras se palpa la superior de tal manera que la mama quede fija
para evitar errores de apreciación.
Al palpar las mamas se obtiene la sensación de consistencia granular fina y difusa, que sufre modificaciones de acuerdo
con los cambios hormonales durante el ciclo menstrual, especialmente en la
época menstrual o posmenstrual inmediato. Por lo anterior, es necesario el conocimiento de
la época del ciclo en que se encuentra la mujer y así evitar interpretaciones
erróneas, en especial cuando se palpan nódulos, quistes, etc.
Una manera útil de realizar la palpación es mediante movimientos
circulares desde el pezón hacia la periferia en sentido horario o también con
movimientos oscilantes desde afuera al centro de la mama y tomando como punto de
referencia el pezón. Cobra suma importancia la palpación del espacio
retroareolar porque es el sitio de confluencia de los conductos galactóforos en
su salida al pezón.
Debe tenerse en cuenta que la mayor parte del tejido mamario se
encuentra en el cuadrante superoexterno, lo que lo hace más vulnerable a
lesiones tumorales.
El pezón debe palparse y además comprimirse entre el índice y el pulgar
de manera que puedan obtenerse algunas
secreciones. La palpación del pezón se debe realizar de manera suave para
evitar trauma tisular; esta maniobra puede producir erección del pezón y algún
grado de dolor.
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| Buscando secreción por el pezón. |
Tanto en hombres como en mujeres se debe hacer palpación del hueco
axilar en la búsqueda de ganglios linfáticos de la zona. Para realizar el
examen de las axilas se puede colocar la mano del examinado en el hombro del examinador
y con la mano derecha se explora la axila izquierda y viceversa; se comienza
desde la base en sentido ascendente, palpando cuidadosamente detrás del pectoral
contra la pared costal y hacia la fosa subescapular.
Normalmente se pueden palpar la base y el piso medio de la axila. En
términos generales, en el adulto normal no
deben existir ganglios linfáticos palpables; en caso de encontrar alguno se
debe hacer una descripción detallada del aspecto: consistencia, tamaño,
adherencia a planos profundos y movilidad, así como compromiso de la piel suprayacente.
Igualmente se debe palpar la región supraclavicular haciendo que la persona
gire su cabeza a ambos lados. Se debe tener especial cuidado en la palpación de
la fosa supraclavicular, evitando confundir el vientre inferior del músculo
omohioideo con una linfadenomegalia especialmente en el lado izquierdo donde
aparece el ganglio de Virchow en personas con neoplasias de la cavidad
abdominal.
VALORACIÓN DE UNA MASA O NÓDULO
EN LA MAMA
El descubrir una lesión en el curso del examen requiere definir o
aclarar los siguientes puntos:
Localización. Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la
mama en la cual se halla situada.
La lesión, ¿Es simple o múltiple? Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad
quística o fibroadenosis benignas: un nódulo aislado probablemente sea
neoplásico por muy benigno que parezca a la palpación.
Sensibilidad y Consistencia. La hipersensibilidad a la presión debe sospechar
lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro e indoloro es
característico del cáncer.
Lesión, ¿está fijada a la pared torácica? La fijación de una lesión a la pared del tórax suele
indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando la
mama entre las manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.
¿Hay hoyuelos en la piel? Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las
fibras conjuntivas de la piel al órgano. La consecuencia es retracción de la
piel por encima del tumor (piel naranja). A veces puede ser manifiesta, o quizá
sólo se demuestre ejerciendo ligera compresión del tejido mamario entre los
dedos pulgar e índice de ambas manos.
¿Hay retracción o desplazamiento del pezón? La necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a
producir desviación o retracción del pezón. La inversión del pezón es normal en
algunas mujeres.
¿Están infartados los ganglios axilares o
supraclaviculares? Hay que tener
particular cuidado al palpar, especialmente debajo del borde del pectoral mayor
y en el vértice de la axila. Los ganglios neoplásicos tienen dureza
característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar
puede depender de un carcinoma.
La lesión, ¿es translucida? La transiluminación es medio excelente de exploración
en todo caso de lesiones pequeñas o dudosas.
HEMORRAGIA A NIVEL DEL PEZÓN
Aunque la hemorragia del pezón es síntoma poco común, siempre debe
alarmar porque suele tenerse la idea de que la sangre está en relación con un
carcinoma. De hecho, la producen con igual frecuencia las lesiones benignas que
las malignas. Las lesiones que más frecuentemente se observan en relación con
una pérdida sanguínea a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quísticas y
cáncer.
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
La estadificación describe la gravedad
del cáncer basándose en el tamaño o en
la extensión del tumor original (primario) y si el cáncer se ha
diseminado en el cuerpo o no. La estadificación es importante por las
siguientes razones:
- La estadificación ayuda al médico a planificarel tratamiento apropiado.
- El estadio del cáncer se
puede usar para calcular el pronóstico de una persona.
- Conocer el estadio del cáncer es importante para identificar los estudios
clínicos que podrían ser una opción adecuada de tratamiento.
- La estadificación ayuda a los proveedores de cuidados para la salud
y a los investigadores a intercambiar información sobre pacientes; les
ofrece también una terminología común para evaluar los resultados de
estudios clínicos y comparar los resultados de diferentes estudios.
El sistema TNM es uno de los sistemas de
estadificación de cáncer de mayor uso. Este
sistema ha sido aceptado por la Union for International Cancer Control (UICC),
y por el American Joint Committee on Cancer, AJCC. La mayoría de los
establecimientos médicos usan el sistema TNM como método principal al dar algún
informe sobre el cáncer.
El sistema TNM se basa en el tamaño o extensión (alcance) del tumor primario (T), el grado de diseminación a los ganglios linfáticos (N) cercanos, y la presencia de metástasis (M) o de tumores secundarios que se formen por la diseminación de las células cancerosas a otras partes del cuerpo. Un número se añade a cada letra para indicar el tamaño o extensión del tumor primario y el grado de diseminación del cáncer.
Tumor
primario (T)
No es posible evaluar un tumor primario
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T0
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No hay evidencia de tumor primario
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Tis
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Carcinoma
in situ (CIS;
células anormales están
presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos.
Aunque no es cáncer, el CIS puede convertirse en cáncer y algunas veces
se llama cáncer preinvasor)
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T1, T2, T3,T4
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Tamaño o extensión del tumor primario
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Ganglios
linfáticos regionales (N)
No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
|
|
N0
|
No existe complicación de ganglios
linfáticos
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N1, N2, N3
|
Grado de complicación de los ganglios linfáticos regionales (número y localización de los
ganglios linfáticos)
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Metástasis
distante (M)
No es posible evaluar una metástasis distante
|
|
M0
|
No hay metástasis
distante
|
M1
|
Presencia
de metástasis distante
|
Estudios por imágenes
utilizados para evaluar enfermedades de las mamas
El diagnóstico de certeza del cáncer de mama requiere
el examen microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso (biopsia). La biopsia, sin embargo, es
tan solo el último escalón en una cadena de procedimientos cuyo objetivo en
separar los estudios mamarios en dos grupos principales: los que presentan
algún grado de sospecha de cáncer y los que no.
La anamnesis, seguida del examen físico o exploración
física de la mama es el primer paso que se da para identificar si hay indicios
de enfermedad.
Dentro del interrogatorio es de suma importancia investigar si la
paciente tiene familiares directos que han tenido cáncer de mama (madre,
hermana), si ha tenido tumores benignos en mama, si su menstruación fue de
inicio temprano (12 años o menos) y su menopausia tardía (mayor de 50 años), si
ha tomado anticonceptivos, si fuma; ya que todos estos se han identificado de
cierta forma como factor de riesgo del cáncer de mama. Después de eso, se debe
averiguar si la paciente ha tenido dolor mamario (mastalgia) o ha presentado
alguna tumoración.
Posteriormente sigue la exploración física que la paciente la debe
autorealizar cada mes. Un médico con experiencia también deberá explorarla al
menos cada 6 meses. Se deben buscar tumoraciones, deformidades en piel, en
pezones o bien tumoraciones por arriba o abajo de la clavícula o en axila.
Mamografía
Una mamografía es una radiografía del seno. Las mamografías de detección
se usan para encontrar la enfermedad de los senos en mujeres que no presentan
signos ni síntomas de un problema en las mamas. Por lo general, en las
mamografías de detección se toman dos radiografías (radiografías tomadas de
ángulos diferentes) de cada seno.
Para la mamografía, el seno se somete a presión entre dos placas para
aplanar y dispersar el tejido. Puede que esto resulte incómodo por un momento,
pero es necesario para producir una buena lectura en el mamograma. Esta presión
ejercida es por sólo unos cuantos segundos.
Si presenta síntomas en las mamas (como una protuberancia o secreción
del pezón) o un resultado anormal en una mamografía de detección, la paciente
debe someterse a una mamografía de diagnóstico. Esto conllevará obtener más
imágenes del área que ocasiona preocupación.
Si su mamografía de diagnóstico muestra que el área anormal causa más
sospecha de cáncer, será necesario realizar una biopsia para determinar si se
trata de cáncer.
Aun cuando las mamografías no muestren un tumor, si se puede palpar una
protuberancia, se necesitará, por lo general, una biopsia para asegurarse de
que no se trate de cáncer. Una excepción a esto sería si un examen de ecografía
encuentra que la protuberancia es un simple quiste,que es poco probable que sea
canceroso.
Si se descubre cáncer, a menudo se realiza un mamografía de diagnóstico
para obtener vistas más detalladas de ambos senos. Esto se hace para examinar
cualquier otra área anormal que también pudieran ser cáncer.
Sistema de Base de Datos e Informes de Imágenes del Seno (BI-RADS)
Categoría
|
Evaluación
|
Seguimiento
|
0
|
Requiere una evaluación adicional con imágenes
|
Requiere más estudios con imágenes para poder asignar una categoría
|
1
|
Negativo
|
Continuar las mamografías regulares de detección (para mujeres mayores
de 40 años de edad)
|
2
|
Resultado
benigno (no canceroso)
|
Continuar las mamografías regulares de detección (para mujeres mayores
de 40 años de edad)
|
3
|
Probablemente
benigno
|
Hacerse una mamografía de seguimiento a los seis meses
|
4
|
Anomalía
sospechosa
|
Puede
requerir biopsia
|
5
|
Muy probable que sea maligno (cáncer)
|
Requiere
biopsia
|
6
|
Malignidad reconocida, comprobada por biopsia (cáncer)
|
Biopsia confirma la presencia de cáncer antes de iniciar tratamiento
|
Ecografía
(ultrasonido) de los senos
La ecografía, también conocida como sonografía o
ultrasonido, utiliza ondas sonoras para delinear una parte del cuerpo. En esta
prueba, se coloca un pequeño instrumento en la piel que parece un micrófono y
que se llama transductor (a menudo se lubrica primero con gel para
ecografía). Un transductor emite las ondas sonoras y detecta los ecos a medida
que rebotan de los tejidos del cuerpo. Una computadora convierte los ecos en
una imagen en blanco y negro que aparece en una pantalla. Este estudio no causa
dolor ni le expone a radiación.
La ecografía se ha convertido en un recurso valioso para usarse con
mamografía, ya que está disponible ampliamente y es menos costosa que las otras
opciones, como la MRI. Por lo general, la ecografía del seno se usa en un área
específica del seno que causa preocupación y que se encontró gracias a la
mamografía. La ecografía ayuda a distinguir entre los quistes y las masas
sólidas, y algunas veces puede ayudar a indicar la diferencia entre los tumores
benignos y los cancerosos. También se puede emplear en alguien con un tumor del
seno para examinar ganglios linfáticos agrandados que se encuentren debajo del
brazo.
No se recomienda el uso de ecografía en lugar de la mamograf para la
detección del cáncer de seno. Sin embargo, los estudios clínicos están
evaluando los beneficios y los riesgos de añadir la ecografía del seno a los
mamogramas de detección en las mujeres que tienen senos densos y un mayor
riesgo de cáncer de seno.
Imágenes por
resonancia magnética del seno
 |
| RM de Mama. |
Las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging,
MRI) utilizan ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. Se absorbe
la energía de las ondas radiales y luego se libera en un patrón formado por el
tipo de tejido corporal y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el
patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. Para realizar una
MRI del seno con el fin de detectar cáncer, se inyecta un líquido de contraste,
llamado gadolinio, en una vena antes o durante el estudio para
mostrar mejor los detalles.
Otras pruebas
Estas pruebas se pueden hacer con propósitos de investigación, pero
todavía no se ha encontrado que sean útiles en el diagnóstico de cáncer de seno
en la mayoría de las mujeres.
Examen de la
secreción del pezón
Si presenta secreción en el pezón, se puede colectar una muestra del
líquido y observarlo con un microscopio para ver si contiene células
cancerosas. La mayoría de los líquidos o secreciones del pezón no son cáncer.
En general, si la secreción luce lechosa o de color verdoso claro, es muy poco
probable que se trate de cáncer. Si la secreción es roja o café rojizo, lo cual
sugiere que contiene sangre, es posible que se trate de un cáncer, aunque es
más probable que se trate de una lesión, infección o de un tumor benigno.
Aun cuando no se encuentren células cancerosas en la secreción del
pezón, los médicos no pueden asegurar que no haya cáncer en el seno. Si usted
presenta una masa sospechosa, es necesario realizar una biopsia de la masa,
aunque la muestra de la secreción del pezón no tenga células cancerosas.
Lavado ductal y
aspiración del pezón
El lavado ductal es una prueba experimental desarrollada para las
mujeres que no tienen síntomas de cáncer de seno, pero que están en un riesgo
muy alto de padecer esta enfermedad. No es una prueba para detectar o
diagnosticar el cáncer de seno, pero ésta puede ayudar a proveer un panorama
más preciso del riesgo de una mujer de desarrollar la enfermedad.
El lavado ductal se puede hacer en el consultorio del doctor o en una
institución ambulatoria. Se aplica crema anestésica para adormecer el área del
pezón. Luego se ejerce una succión suave para ayudar a extraer pequeñas
cantidades de líquido de los conductos lácteos hasta la superficie del pezón,
lo que ayuda a localizar las aberturas naturales de los conductos. Luego, se
introduce un tubo diminuto (llamado catéter) en la abertura de un
conducto. Se administra lentamente solución salina a través del catéter para
enjuagar suavemente el conducto y recolectar células. El líquido ductal se
extrae a través del catéter y se envía al laboratorio para observar las células
en un microscopio.
El lavado ductal no se hace si una mujer no está en alto riesgo de
padecer cáncer de seno. Todavía no se sabe si en algún momento se convertirá en
una herramienta útil. La prueba no ha mostrado que pueda detectar cáncer en sus
etapas iniciales. Es más probable que sea útil como prueba para determinar el
riesgo de cáncer que como prueba de detección del cáncer. Es necesario realizar
más estudios para definir mejor la utilidad de esta prueba.
Biopsia
Una biopsia se realiza cuando se encuentra en mamogramas, pruebas por
imágenes o examen físico, un cambio (o anomalía) en un seno que pudiera ser
cáncer. La biopsia es la única manera de indicar la presencia real de un
cáncer.
Durante una biopsia, se extrae un área sospechosa para que sea examinada
con un microscopio por un patólogo, quien es un médico
especializado con muchos años de capacitación. El patólogo envía a su médico un
informe que provee un diagnóstico para cada muestra tomada. La información en
este informe será usada para ayudar a manejar su atención.
Biopsia por
aspiración con aguja fina
En la biopsia por aspiración con aguja fina (fine needle aspiration
biopsy, FNA), el médico utiliza una aguja hueca y muy fina colocada en una
jeringa para extraer (aspirar) una pequeña cantidad de tejido de un área
sospechosa que luego se observa con un microscopio. Para esta biopsia, se
utiliza una aguja más delgada que la aguja usada en las pruebas sanguíneas.
Si se puede palpar el área donde se hará la biopsia, la aguja puede ser
guiada hacia el área donde está la alteración del seno mientras el médico está
palpándola.
Si la masa no se puede palpar con facilidad, el médico puede utilizar
una ecografía para observar la aguja en una pantalla a medida que la dirige
hacia la masa.
Es posible que se use anestesia local (medicamento para adormecer el
área). Debido a que se usa una aguja tan fina para hacer la biopsia, la
administración de la anestesia pudiera causar más molestias que la biopsia en
sí.
Biopsia por
punción con aguja gruesa
En una biopsia por punción con aguja gruesa se utiliza una aguja más
grande para tomar muestras de los cambios del seno que el médico palpa o que
son señalados por una ecografía o un mamograma.
Cuando se usan mamogramas que se toman de ángulos diferentes para localizar
el lugar de la biopsia, a esto se le conoce como biopsia estereotáctica con
aguja gruesa.
En algunos centros, la biopsia puede ser guiada por una MRI.
La aguja que se usa en este tipo de biopsias es más grande que la que se
usa en la FNA. Se extrae una pequeña muestra cilíndrica de tejido (“core”, en
inglés) de una anomalía en el seno (aproximadamente de 1/16 a 1/8 de pulgada de
ancho y ½ pulgada de largo). A menudo se extraen varios cilindros. Esta biopsia
se realiza con anestesia local (usted está despierto, pero el área está
adormecida) en un lugar de tipo ambulatorio.
En comparación con la FNA, es más probable que la biopsia por punción
con aguja gruesa provea un diagnóstico claro debido a que remueve fragmentos de
tejidos más grandes, aunque aun así podría pasar por alto algunos cánceres.
Biopsias por
punción asistida con vacío
Otra manera de realizar una biopsia por punción es conocida como
asistencia por vacío. Para este procedimiento, la piel es adormecida y se hace
una pequeña incisión de medio centímetro aproximadamente. Se inserta una sonda
hueca a través de la incisión en el área del tejido anormal del seno. La sonda
es guiada hacia el lugar usando mamografía, ecografía o MRI. Un cilindro de
tejido es entonces succionado a través de un hueco en el lado de la sonda, y un
bisturí que rota dentro de la sonda corta la muestra de tejido del resto del
seno. Se pueden tomar varias muestras de la misma incisión. Las biopsias
asistidas por vacío se realizan de manera ambulatoria. No requiere de suturas o
puntadas, y la cicatrización es mínima. Por lo general, este método remueve más
tejido que con la biopsia por punción regular.
Biopsia
quirúrgica (abierta)
Por lo general, el cáncer de seno se puede diagnosticar mediante una
biopsia con aguja. En pocas ocasiones, es necesario realizar una cirugía con el
fin de extirpar toda o parte de una masa para examinarla con un microscópico.
Este procedimiento se conoce como biopsia quirúrgica o biopsia
abierta. Con más frecuencia, el cirujano extirpa la masa o el área anormal
totalmente, así como el margen alrededor de tejido del seno que parece normal.
Este procedimiento se llama biopsia
escisional. Si la masa es demasiado grande como para ser extirpada
fácilmente, se puede extirpar sólo una parte de la masa. Este procedimiento se
llama biopsia incisional.
Biopsia de los
ganglios linfáticos
Si los ganglios linfáticos debajo del brazo están agrandados (ya sea al
palparlos u observarlos en un estudio por imágenes como una mamografía o una
ecografía), estos se pueden examinar para determinar si hay propagación del
cáncer. Con más frecuencia, se hace una biopsia con aguja al momento de llevar
a cabo la biopsia del tumor en el seno.
Aun cuando ningún ganglio linfático esté agrandado, los ganglios
linfáticos que están debajo del brazo usualmente se examinan para determinar si
hay propagación del cáncer cuando se extrae el tumor del seno durante la
cirugía. Esto se hace mediante una biopsia del ganglio linfático centinela, una
disección de los ganglios linfáticos axilares, o ambas.
ALGUNAS LESIONES IMPORTANTES DE
LA MAMA
CÁNCER DE LA MAMA. Cualquier nódulo palpable de la mama puede ser por carcinoma. El diagnóstico
precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces
perfectamente móviles; por biopsia hay que determinar su carácter histológico
exacto. En general, los nódulos cancerosos tienden a ser más firmes y duros que
las lesiones quísticas o inflamatorias, y no causan dolor.
Los signos físicos característicos del carcinoma de mama sólo aparecen
cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución. El carcinoma endurece y
acorta lo tabiques fibrosos de la mama a medida que se desarrolla, y produce
hoyuelos en la piel que lo recubre. Más tarde puede dificultar el curso de la
linfa y producir engrosamiento correoso de la piel; es la llamada “peau de orange” (piel de naranja).
CÁNCER INFLAMATORIO. Algunos cánceres de la mama semejan lesiones inflamatorias. Puede haber
dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugieren un absceso.
PAPILOMA INTRACANACULAR. Es característica de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. El
examen cuidadoso del pezón puede demostrar cual es el conducto dilatado del
cual sale la sangre. Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación
cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o
de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario. 
ENFERMEDAD DE PAGET, DE LA MAMA. La enfermedad de Paget se manifiesta por una
excoriación roja granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que
sangra fácilmente por contacto. A veces afecta toda la areola. 
FIBROADENOMA DE LA MAMA. La presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas
veces lobulado y móvil, no doloroso, probablemente indique fibroadenoma. Por
desgracia, estos mismos síntomas pueden depender de un carcinoma.
ADENOSIS O FIBROADENOSIS DE LA MAMA. Esta variante de la enfermedad quística crónica se
caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en
ambas mamas. Suele acompañarse de molestia local considerable e
hipersensibilidad a la palpación.
MASTITIS QUÍSTICA CRÓNICA. Este proceso
patológico, muy común, produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas
mamas. E ocasiones solo está afectado un cuadrante, lo cual hace imposible el
diagnóstico diferencial con el cáncer.
Casi siempre hay engrosamiento considerable del tejido mamario vecino,
sin fijación de la lesión, eventualmente con hipersensibilidad a la palpación.
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| Mastitis quística crónica. |
NECROSIS GRASOSA. Puede producirse a cualquier edad; generalmente se observa en mamas
voluminosas, péndulas y grasas. La aparición del nódulo puede ir prescindida de
un traumatismo, pero no es obligado. Las características físicas de la necrosis
grasosa se parecen mucho a las del carcinoma. Puede haber retracción de la piel
y del pezón; la masa es de tal consistencia que fácilmente se confunde con una
neoplasia. El proceso inflamatorio puede producir hipertrofia de ganglios
axilares.
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| Imagen microscópica a mediano aumento de un área de necrosis grasa, secundaria a cirugía previa de la mama. Se observa una cavidad quística, ocupada previamente por material lipídico degenerado, que ha desaparecido durante el procesamiento histológico. La cavidad está rodeada por células histiocitarias espumosas y por células gigantes multinucleadas. |
TRAUMATISMO DE LA MAMA. Aunque
es frecuente que las pacientes expliquen la aparición de una masa a
consecuencia de cualquier traumatismo ligero, la historia clínica suele indicar
que no ha tenido consecuencia alguna. No se ha demostrado que el traumatismo
sea factor importante en el desarrollo del cáncer mamario. Cuando un
traumatismo de la mama ha sido suficientemente extenso para producir lesión, no
ofrece duda alguna. La hemorragia y el hematoma de la mama dan signos físicos
manifiestos. El edema, la hinchazón y la equimosis a veces afectan toda la mama. En unos pocos
días aparecen los signos característicos de una hemorragia que se resorbe, con
cambio de coloración de la piel. No es raro que después de tales lesiones quede
una masa residual en la mama.
MASTITIS. La reacción inflamatoria del tejido mamario es frecuente durante la
lactancia. Si depende de microorganismos piógenos hay reacción general con
escalofríos, fiebre y sudor. La mama afectada está hinchada, roja e
hipersensible; puede llegarse a la fluctuación y suele haber infarto de los
ganglios linfáticos axilares. También puede haber mastitis en relación con la
pubertad o la parotiditis.
TUBERCULOSIS DE LA MAMA. La tuberculosis de la mama en sus primeras etapas puede simular la
mastitis quística o carcinoma. Por lo regular, no están afectados los ganglios
linfáticos axilares. A menos que se descubran lesiones tuberculosas de otra
localización, el diagnóstico sólo podrá establecerse por biopsia. La
tuberculosis avanzada se acompaña de cambio de coloración de la piel,
degeneración tisular y formación de fístulas.
MASTODINIA. A veces la paciente se queja de intenso dolor en una mama donde no se
descubre nódulo alguno. Existe una ligera duración y el dolor aumenta de manera
característica en fase premenstrual. El diagnostico suele establecerse por
exclusión; en ocasiones el dolor es síntoma inicial de enfermedad quística.
POLIMASTIA O MAMA SUPERNUMERIA. Puede hallarse por encima o por debajo de la mama
normal; a veces existe una mama supernumeraria con ausencia de pezón.
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| Polimastia. |
GINECOMASTIA. La ginecomastia, o tipo femenino de la mama en el varón, suele ser
unilateral. Su aspecto es muy característico. Debe distinguirse el simple
desarrollo excesivo de grasa en la mama masculina normal. En el adulto joven la
ginecomastia suele ser simétrica e idéntica a la que se observa en la mama
femenina. En varones más entrados en años la hiperplasia de la mama produce
lesión nodular irregular que puede hacer sospechar una neoplasia. Suele necesitarse una biopsia para aclarar la
situación.
Si la ginecomastia es bilateral hay que buscar una causa general. Deben
examinarse cuidadosamente los testículos en busca de tumor. Un exceso de
estrógenos acompañados de insuficiencia hepática, puede ser causa de
ginecomastia bilateral.
CÁNCER DE LA MAMA MASCULINA. En el varón, el cáncer mamario produce un nódulo
irregular y duro por debajo de la areola. Es frecuente la fijación de la pared
del tórax. Como hay muy poco tejido mamario, a veces no se desarrollan los
signos más clásicos de cáncer mamario.
Las metástasis axilares son precoces.
CONCEPTOS
Atelia. Ausencia de pezón. Es una anomalía rara, que puede
asociarse a la amastia y, excepcionalmente, es una malformación congénita. En
los casos de atelia asociados con ausencia de tejido mamario, el músculo
pectoral puede estar ausente. Precisa un tratamiento quirúrgico similar al
realizado en la reconstrucción del pezón en cirugía posmastectomía.
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| Atelia. |
Politelia. Aumento fuera de lo habitual del número de pezones. Se
denomina también hipertelia o pezones supernumerarios.
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| Politelia. |
Amastia. Ausencia
congénita de tejido mamario. Se asocia con malformaciones de la pared torácica,
miembros superiores y otros órganos.
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| Amastia. |
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