Mononucleosis Infecciosa (Enfermedad del Beso)

La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome clínico causado por el virus de Epstein-Barr (EBV) que es particularmente común en adolescentes y niños. Datos recolectados por más de 30 años demuestran mayor incidencia de casos de mononucleosis en personas de 10 a 19 años (6-8 casos por 1000 personas/año). La incidencia en menores de 10 años y mayores de 30 años es menor que 1 caso por 1000 personas/año y la mayoría de las infecciones leves en niños frecuentemente son subdiagnosticadas (7). Más del 90% de los adultos a escala mundial han sido infectados por el EBV y portan el virus a lo largo de la vida (13). Se asume que aquellos que no se infectaron durante la niñez se contagian en la adolescencia a través de los besos, y comúnmente a la mononucleosis se le conoce como “la enfermedad del beso”.



ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA

EBV es miembro de la familia herpes virus. El genoma viral está encerrado en una nucleocápside, rodeada por una envoltura nuclear. El virus entra en la célula B, previa interacción entre la glucoproteína gp350 viral y la molécula CD21 de la superficie de la célula B. 

El complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC II) sirve como cofactor en la infección de la célula B. El genoma del EBV consiste de ADN lineal que codifica para cerca de 100 proteínas virales (4, 10, 8). EL EBV ingresa al organismo humano a través de la mucosa del anillo de Waldeyer y así infecta los linfocitos B “naive” en el tejido linfoide subyacente. Eventualmente las células B con infección latente ingresan a la circulación periférica, el sitio de persistencia viral, como célula de memoria que no expresa proteínas virales y así son invisibles a la respuesta inmune. Cuando estas células regresan al anillo de Waldeyer, ocasionalmente se diferencian en células plasmáticas; esta es la señal para reiniciar la replicación viral, que vuelve vulnerables a las células B al ataque del sistema inmune. 

La proliferación de las células B y replicación viral son controladas por una vigorosa respuesta inmune mediada por células T CD8+ citotóxicas, las cuales son responsables de la mayoría de los síntomas. El EBV es producido en la saliva de los individuos persistentemente infectados, pero se ha reportado la existencia del virus en secreciones genitales del hombre y mujer, lo que sugiere que podría ocurrir la transmisión sexual. 

El período de incubación del virus es de 4 a 8 semanas .



 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La infección en niños usualmente cursa asintomática o con manifestaciones mínimas; la infección en adolescentes y adultos resulta en mononucleosis infecciosa en un 50% de los casos, mientras que la otra mitad experimenta una seroconversión silente. Más del 50% de los pacientes con MI manifiestan la tríada de fiebre, linfadenopatías y faringitis; la esplenomegalia, petequias en paladar y hepatomegalia se presentan cada una en más del 10% de los pacientes. 

Los criterios de Hoagland (linfocitosis en 50%, linfocitos atípicos en al menos 10%, fiebre, faringitis, adenopatías y test serológico positivo) no son muy sensibles y son más útiles para objeto de investigación .La presencia de esplenomegalia, linfadenopatías cervicales pos-teriores, adenopatías axilares, adenopatías inguinales orientan al diagnóstico de MI, mientras que la ausencia de adenopatías cervicales y fatiga va en contra del diagnóstico. La mayoría de los pacientes se presentan con linfocitosis, con incremento de las células mononucleares, anticuerpos heterófilos, elevación de aminotransferasas, linfocitosis atípica (primordialmente linfocitos T). La activación de las células B por el EBV, ocasiona producción de anticuerpos policlonales y en ocasiones aumentan las aglutininas en frío, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares y factor reumatoide.

El virus se transmite principalmente por la boca (transmisión oral). De ahí su acepción inglesakissing disease (enfermedad del beso). La mononucleosis se caracteriza por que el virus permanece en la saliva de la persona infectada durante la fase aguda de la enfermedad y meses subsiguientes. En ese tiempo existe peligro de contagio para los que no sean inmunes al virus de Epstein-Barr.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 

Cualquier síndrome febril con más de 10% de linfocitos atípicos debe hacer sospechar el diagnóstico de mononucleosis . Aunque el EBV será el agente causal en la mayoría de los casos, el diagnóstico diferencial incluye citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral aguda, herpes virus humano 6, y reacción a drogas. Los pacientes con cuadro agudo por VIH, podrían simular un síndrome mononucléosico-like, pero sin la linfocitosis atípica. La faringitis estreptocóccica, debe contemplarse entre las posibilidades diagnósticas.



DIAGNÓSTICO

El diagnóstico confirmatorio usualmente se determina mediante serología. Los anticuerpos heterófilos aparecen en el 85% de los adolescentes y adultos con MI, pero con frecuencia están ausentes en los niños. El Monotest (test de Paul-Bunnell) es una prueba rápida para la detección de anticuerpos heterófilos. La detección de IgM para el antígeno de la cápside viral del EBV (VCA) es más sensibley específica, además estos anticuerpos se han desarrollado al momento de la presentación clínica. Las IgM anti-VCA persisten generalmente por 1-2 meses. Las IgG para VCA persisten de por vida. El uso de pruebas serológicas extendidas para determinar antígenos tempranos IgG o EBNAs (asociados con convalescencia), pueden ser útiles en casos selectos.



TRATAMIENTO

No existe terapia especifica indicada para la mayoría de los pacientes con MI. Aunque el aciclovir inhibe la replicación del EBV y reduce la diseminación viral, no tiene efecto en los síntomas de MI, por lo que no se recomienda. Los corticosteroides se considerarán en pacientes con complicaciones severas. 



COMPLICACIONES

Aparte del riesgo de ruptura esplénica, las complicaciones por EBV son raras. El riesgo de ruptura esplénica se estima en 0.1-0.5% de los casos de MI y tiene una mortalidad cercana al 30% , por lo que se considera que los pacientes deben evitar el ejercicio intenso por al menos 5-6 semanas, hasta inclusive 8 meses (según otros reportes), aunque en las mismas series la mitad de las rupturas esplénicas fueron atraumáticas. La etiología detrás de la ruptura esplénica espontánea tiene como hipótesis el aumento de la presión venosa portal, causada por la maniobra de Valsalva y la compresión repentina del bazo agrandado contra el diafragma. La muerte por MI es rara, sin embargo, resultados fatales pueden resultar de complicaciones neurológicas, obstrucción de vía aérea, ruptura esplénica, miocarditis, arritmias cardíacas, falla hepática, sobreinfección bacteriana y trombocitopenia, 



PREVENCIÓN

La vacunación contra EBV podría ser beneficiosa en grupos selectos de pacientes que son seronegativos para EBV. En este grupo se incluyen los pacientes receptores de transplantes de médula ósea, pacientes con enfermedad lin-foproliferativa ligada al X, aquellos que viven en áreas con alta incidencia de Linfoma de Burkitt y carcinoma nasofaríngeo, y adolescentes y adultos en riesgo de contraer MI. Los mayores acercamientos hacia la producción de una vacuna contra el EBV utilizan la glucoproteína viral gp340, por su capacidad de inducir anticuerpos neutralizantes; o la introducción de células citotóxicas T específicas contra EBV, para contrarrestar los síntomas clínicos.